Обезболивание - анестезия. Анестезиология для хирурга.

В структуре анестезиологических пособий, выполняемых в республике Беларусь в последнее десятилетие, значительно увеличилась доля методов регионарной анестезии, что, несомненно, свидетельствует о росте интереса к данным видам обезболивания. Полученные в последние годы данные доказательной медицины позволяют считать регионарные методы обезболивания как наиболее физиологичный, безопасный и экономически целесообразный, а значит и наиболее оптимальный вариант пред-, интра- и послеоперационного обезболивания.

Регионарная анестезия (РА) представляет собой высокоэффективный метод защиты организма от хирургической травмы, имеет меньшее, чем общее обезболивание, количество осложнений, выгодный с экономической точки зрения. В настоящее время не вызывает сомнения, что РА превосходит общую и по защите от стресс-воздействия, влиянию на свертывающую систему, центральную нервную систему, кровопотерю, интенсивность послеоперационного обезболивания, частоту появления послеоперационной тошноты и рвоты. Снижение частоты легочных и сердечно-сосудистых (тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, аритмий, острых инфарктов миокарда) осложнений в свою очередь привело к снижению послеоперационной летальности в целом.

Так, анализ результатов 35 рандомизированных контролируемых исследований показал, что общая летальность была на 1/3 ниже в группе больных, оперированных в условиях нейроаксиальной анестезии. В этой же группе отмечалось снижение частоты тромбоза глубоких вен на 44 %, ТЭЛА на 50%, послеоперационной пневмонии на 39%, а потребность в гемотрансфузиях уменьшилась на 50%.

Столь внушительный набор положительных характеристик регионарных блокад и их преимуществ перед общими метода обезболивания способствовал активному внедрению и последующему триумфальному шествию регионарной анестезии практически во всех отраслях хирургии. Сегодня нет нужды выступать в защиту и доказывать целесообразность применения РА в торакальной и сосудистой хирургии, кардиохирургии, в травматологии и ортопедии, абдоминальной и онкохирургии, акушерстве и гинекологии, a ее роль в снижении послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности очевидна.

хирургическое обезболивание

Своему «второму рождению» регионарные методы обязаны, прежде всего, появлению новых данных фундаментальных наук о патофизиологических механизмах боли, хирургического стресс-ответа, ноцицепции, а также высоких медицинских технологий и современных местных анестетиков. С современных позиций РА — важнейшее звено мультимодальной защиты организма от операционной травмы (торможение ноцицепции на всех уровнях, начиная от зоны операции и заканчивая высшими отделами ЦНС).

Непрерывная импульсация из данной области поступает к сегментарным структурам спинного мозга (сегментарный уровень), способным вызывать периферическую трансмиссию болевых импульсов, и далее по восходящим путям болевой чувствительности достигает подкорковых болевых структур ЦНС и коры головного мозга. С учетом различных уровней ноцицепции предлагаются и различные способы достижения полноценной афферентной блокады ноцицептивной импульсации и защиты больного от операционной травмы так называемый мультимодальный подход, предусматривающий торможение ноцицепции на всех уровнях - от операционной области до высших отделов ЦНС.

Общая анестезия с использованием как общих анестетиков (ингаляционных и внутривенных), так и опиоидов проявляет свои антиноцицептивные свойства только на уровне сегментарных и надсегментарных структур ЦНС и не влияет на первичный очаг, т.е. не обеспечивает блокады прохождения импульсов с области операционного поля. Во время операции, выполненной под общей анестезией, в спинной мозг поступают повреждающие стимулы из операционной раны, передающиеся в ЦНС и являющиеся основой формирования послеоперационного болевого синдрома, последствием которого являются патологические реакции со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Наблюдаемое при этом избыточное образование медиаторов боли и воспаления приводит к развитию локальной и системной воспалительной реакции организма, которая сопровождается вторичным иммунодефицитом, присоединением инфекции, нарушением репаративных процессов, развитием послеоперационных осложнений и органных дисфункций. Даже использование значительных доз опиоидных анальгетиков не обеспечивает защитного эффекта и не влияет на центральную сенситизацию, а это значит что в спинной мозг продолжают поступать интенсивные повреждающие стимулы из операционной раны. В этой связи, исходя из позиции защиты спинного мозга от ноцицептивных воздействий из зоны оперативного вмешательства, говорить о полной и высокой адекватности методов общей анестезии не приходится. В свою очередь с учетом длительности, травматичности операции, интраоперационного повреждения нервных волокон и сплетений, и в послеоперационном периоде данный метод не обеспечивает тотального блока афферентного входа из области операционной раны.

С учетом вышеизложенного, не вызывает сомнения тот факт, что использование любого вида регионарных блокад (инфильтрационная, проводниковая или центральная нейроаксиальная) в качестве основного метода или компонента комбинированного обезболивания во время операции или в послеоперационном периоде имеет заметные преимущества перед общей анестезией в защите пациента от хирургической агрессии, а при условии строгого соблюдения методик выполнения - и в плане безопасности.

На широком использовании различных методов регионарной и общей анестезии основывается новое направление современной анестезиологии — предупреждающей анальгезии, призванной обеспечить полную блокаду или максимально ограничить ноцицептивный вход импульсации из зоны операции путем применения регионарных блокад до начала хирургического вмешательства, во время операции и в послеоперационном периоде.

Бурное развитие методов регионарной анестезии, достигнутые успехи теоретического и прикладного характера, доказанные ее физиологичность адекватность и безопасность, а также большое желание молодых анестезиологов овладевать методиками ее выполнения, позволяют с большой долей уверенности утверждать, что XXI век станет эрой регионарной анестезии.

- Читать далее "Местные анестетики. Механизм действия местных анестетиков."

Оглавление темы "Анестезия для хирургов.":
1. Обезболивание - анестезия. Анестезиология для хирурга.
2. Местные анестетики. Механизм действия местных анестетиков.
3. Химическая структура местных анестетиков. Физико-химические и клинические свойства местных анестетиков.
4. Жирорастворимость местных анестетиков. Эффекты местных анестетиков.
5. Токсическое действие местных анестетиков. Побочные реакции местных анестетиков.
6. Прокаин. Тетракаин. Бензокаин. Лидокаин. Тримекаин.
7. Прилокаин. Мепивакаин. Бупивакаин. Левобупивакаин.
8. Ропивакаин. Этидокаин. Артикаин.
9. Эфедрин. Дигидроэрготамин. Верификация периферических нервов.
10. Иглы для эпидуральной анестезии. Особенности игл для регионарной анестезии.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: