Местные анестетики. Механизм действия местных анестетиков.

Местные анестетики - фармакологические препараты, обладающие способностью обратимо блокировать генерацию и проведение потенциала по нервным окончаниям, тем самым, вызывая обратимое выключение чувствительности или обезболивание на сравнительно небольшом, ограниченном участке тела в результате сенсорной, моторной и вегетативной блокад. Широкое использование местных анестетиков в клинической практике обусловлено их значительными преимуществами по сравнению с общими анестетиками и анальгетиками, высокой эффективностью, простотой использования, доступностью и хорошей переносимостью. Наряду с основным обезболивающим действием местным анестетикам присущи следующие, менее выраженные эффекты: релаксация гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, угнетение нервно-мышечной проводимости, антиаритмический и сосудистый, снижение сократительной активности матки, влияние на дыхательную и центральную нервную системы, антибактериальная активность. В настоящее время имеется около 30 местных анестетиков, из них в широкой клинической практике используется не более 10 препаратов, обладающих высокой эффективностью и низкой токсичностью.

Вследствие последовательного открытия и закрытия потенциалзависимых натриевых и калиевых ионных каналов, представляющих собой белково-липополисахаридные комплексы и пронизывающих мембрану, возникает нервный импульс, распространяющийся вдоль нервного волокна. В состоянии покоя натриевые и калиевые каналы закрыты. Если по какой-либо причине напряжение на клеточной мембране снижается до определенной пороговой величины, открываются потенциал-зависимые натриевые каналы. Это приводит к массивному поступлению положительно заряженных ионов натрия внутрь клетки. Генерируется так называемый потенциал действия. В это же время открываются калиевые каналы. Поток положительно заряженных ионов калия из клетки восстанавливает отрицательный потенциал. Калиевые каналы закрываются, и после рефрактерного периода система готова к генерации нового потенциала действия.

Изменения электрического напряжения на мембране вследствие генерации потенциала действия, захватывает близлежащие участки клеточной мембраны, заставляя открываться расположенные там потенциал-зависимые натриевые каналы, в результате этого волна деполяризации или нервный импульс движется от одного конца нервного волокна до другого.

Местные анестетики, обратимо связываясь с внутриклеточной частью потенциал-зависимых натриевых каналов, препятствуют их открытию в ответ на снижение заряда на клеточной мембране. Это предотвращает генерацию потенциала действия и его распространение вдоль нервных волокон. Чтобы достичь точки приложения своего действия молекулы местного анестетика должны проникнуть внутрь нервных волокон за счет диффузии через соединительно-тканные оболочки нерва, липидный биослой клеточных мембран или непосредственно через открытые ионные каналы. Эффект местного анестетика зависит от его молекулярной массы, степени диссоциации, растворимости в липидах, прочности связывания с белками, а так же особенностей строения различных нервных структур.

местные анестетики

Нервные волокна делятся на миелиновые (тип А и В) и безмиелиновые (тип С). А-волокна - самые крупные, выполняют моторную или соматосенсорную функцию и В-волокна — это преганглионарные волокна вегетативной нервной системы, как симпатической, так и парасимпатической. Они обладают наименьшим диаметром и скоростью проведения нервного импульса среди миелиновых нервных волокон. Миелиновые нервные волокна окружены оболочкой, формируемой специальными клетками. Эта оболочка имеет разрывы, или так называемые узлы Ранвье, где мембрана нервного волокна контактирует с окружающей средой. Здесь группируется множество потенциал зависимых ионных каналов. Передача нервного импульса осуществляется как бы по цепочке от узла к узлу.

Это увеличивает скорость проведения импульса и снижает его энергетическую цену, поскольку сопровождается меньшими нарушениями ионного равновесия. Безмиелиновые волокна не имеют подобной оболочки. Ионные каналы располагаются по всей длине волокна. Узлы Ранвье присутствуют во всех миелиновых нервных волокнах. Межузловые расстояния уменьшаются вместе с диаметром волокна. Местные анестетики действуют на уровне узлов Ранвье и для того, чтобы полностью остановить проведение нервного импульса им необходимо блокировать 3-4 смежных узла. Чем больше диаметр миелинового нервного волокна и больше межузловые расстояния, тем труднее добиться блокады, что требует большей концентрации анестетика.

С-волокна не имеют миелиновых оболочек, могут быть соматическими и вегетативными. Соматические С-волокна служат для проведения болевой и температурной чувствительности, вегетативные - выступают как постганглионарные эфферентные или автономные эфферентные. Не имея миелиновых оболочек и узлов Ранвье С-волокна легче всего поддаются блокаде, поскольку их мембрана доступна на всем протяжении.

Как правило, чем тоньше нервное волокно, тем больше его чувствительность к местным анестетикам. Миелиновые нервные волокна блокируются быстрее безмиелиновых волокон того же диаметра. Автономные волокна, тонкие безмиелиновые С волокна (проводящие ощущение боли) и тонкие миелиновые А-дельта волокна (являющиеся проводником болевой и температурной чувствительности) блокируются раньше больших миелиновых А-гамма, А-бета, и А-альфа волокон (проводящих ощущение контакта, давления, мышечное и позиционное чувство). Мелкие, чувствительные волокна выключаются в первую очередь, так как нервная проводимость легче блокируется на коротком расстоянии, и эти волокна имеют более длительный потенциал действия, что способствует связыванию большего количества местного анестетика.

Клинически потеря функции нерва развивается в следующем порядке - потеря болевой, температурной, контактной, проприоцептивной чувствительности, а затем и тонуса скелетных мышц. Из-за такой разной чувствительности к местным анестетикам возможно проведение дифференцированной блокады, так при СА во время родов можно избирательно блокировать Ay, A6 и С-волокна, проводящие чувство боли без выключения Аа, А волокон, сохранив активные движения, чувство прикосновения и давления. Выключение реакции автономной нервной системы связывается с блокадой преганглионарных В-волокон и постганглионарных С-волокон, что отличает более глубокую блокаду, необходимую при хирургических вмешательствах, когда требуется выключение всех функций нерва.

Кроме размеров и типа отдельных нервных волокон для эффективности блокады большое значение имеет размер общего нервного пучка. Нервные пучки окружены соединительной тканью, или периневрием, толщина которого максимальна в том месте, где спинномозговой нерв покидает твердую мозговую оболочку, и постепенно уменьшается по мере приближения его ветвей к периферии. Периневрий представляет серьезную преграду на пути молекул местного анестетика к нервным волокнам. Поэтому подкожные нервы легко блокируются с помощью разбавленных растворов, а для блокады неравных стволов в эпидуральном пространстве требуются куда более высокие концентрации.

Внутри субарахноидального пространства спинномозговые нервы не покрыты периневрием и для их блокады достаточно 10-20% от дозы используемой для ЭА. Крупные периферические нервы, такие как ветви плечевого сплетения, организованы таким образом, что их волокна, формирующие проксимальные ветви, составляют внешнюю часть или оболочку, тогда как волокна, образующие дистальные ветви, находятся внутри нерва. Поэтому в результате анестезии плечевого сплетения моторная блокада мышц плеча предшествует чувствительной блокаде дистальных отделов верхней конечности.

- Читать далее "Химическая структура местных анестетиков. Физико-химические и клинические свойства местных анестетиков."

Оглавление темы "Анестезия для хирургов.":
1. Обезболивание - анестезия. Анестезиология для хирурга.
2. Местные анестетики. Механизм действия местных анестетиков.
3. Химическая структура местных анестетиков. Физико-химические и клинические свойства местных анестетиков.
4. Жирорастворимость местных анестетиков. Эффекты местных анестетиков.
5. Токсическое действие местных анестетиков. Побочные реакции местных анестетиков.
6. Прокаин. Тетракаин. Бензокаин. Лидокаин. Тримекаин.
7. Прилокаин. Мепивакаин. Бупивакаин. Левобупивакаин.
8. Ропивакаин. Этидокаин. Артикаин.
9. Эфедрин. Дигидроэрготамин. Верификация периферических нервов.
10. Иглы для эпидуральной анестезии. Особенности игл для регионарной анестезии.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: