а) Проксимальная резекция поджелудочной железы:

1. Доступ и мобилизация. Доступ создается через билатеральный подреберный разрез с краниальным расширением. Серповидная связка рассекается с оставлением достаточно длинного фрагмента со стороны печени, так как ее нужно будет фиксировать у реципиента. Затем вводится ретрактор (например, ретрактор Такасаго) (А).

Латеральный сегмент печени поднимается кверху, и поверх селезенки укладывается полотенце для ее защиты. За левую треугольную связку помещается губка, и латеральный сегмент укладывается в прежнее положение. Левая половина печени оттягивается вниз, левая венечная и треугольная связка пересекаются электроножом (Б).

2. Доступ к левой печеночной вене и левой стороне нижней полой вены. Латеральный сегмент поворачивается вправо. Венозная связка выделяется, перевязывается и пересекается у нижней полой вены (А). От передней поверхности хвостатой доли отделяется покрывающая ее соединительная ткань, чтобы обнажить левую сторону нижней полой вены, а также заднюю поверхность левой печеночной вены (Б).

3. Диссекция печеночно-двенадцатиперстной связки. Серозная оболочка вентральной поверхности печеночно-двенадцатиперстной связки вскрывается на уровне пузырного протока, после чего идентифицируются печеночные артерии. Левая и средняя печеночные артерии выделяются в воротах печени вверх до бифуркации правой и левой печеночных артерий (А). Среднюю печеночную артерию можно отсечь, если она определенно короче, чем левая печеночная артерия.

При разделении передней порции печеночно-двенадцатиперстной связки можно обнаружить общий желчный проток. После выделения левого печеночного протока, на ранее определенную линию пересечения общего желчного протока накладывается маленький сосудистый зажим. В общий желчный проток вводится пункционная игла диаметром 24 G с мандреном, и выполняется холангиография (Б).

В некоторых случаях левый печеночный проток может располагаться внутри паренхимы печени, и его трудно идентифицировать. В таких случаях его можно обнаружить в ходе диссекции паренхимы.

Холангиография дает информацию об анатомии желчных путей и позволяет установить линию диссекции левого печеночного протока (В). После выполнения холангиографии катетер извлекается, и пункционное отверстие закрывается узловым швом из Prolene 6-0. Теперь левый печеночный проток можно обойти в месте ранее установленной линии пересечения (Г).

4. Диссекция паренхимы:

- Для трансплантата левого латерального сегмента (сегменты 2 и 3). Линия рассечения отмечается на поверхности печени электроножом примерно на 1 см правее серповидной связки (А). Поверхность печени рассекается электроножом без какого-либо перекрытия сосудов во время диссекции паренхимы, которая разделяется кавитронным ультразвуковым хирургическим аспиратором (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator, CUSA) в сочетании с биполярной каутеризацией и ирригационной системой для гемостаза.

Небольшие сосуды пересекаются электроножом, тогда как более крупные сосуды (то есть, диаметром > 3 мм) перевязываются или клипируются. Большие сосуды пережимаются, выделяются и перевязываются с прошиванием Prolene 5-0 или 6-0.

- Для трансплантата левого латерального сегмента (сегменты 2 и 3). Левый печеночный проток можно обнаружить, когда линия диссекции паренхимы доходит до области ворот печени (правая сторона левой воротной ветви) (Б). Левый печеночный проток пересекается в ранее установленном месте. Плотная фиброзная ткань в области ворот печени рассекается электроножом. Левый печеночный проток перевязывается Prolene 6-0 с донорской стороны.

Реконструкция желчного протока сегмента 4 в левом латеральном сегменте необязательна, и он может быть перекрыт после уточнения направления. Проток сегмента 4 можно перекрыть и с донорской стороны.

Необходимо полностью освободить левую ветвь воротной вены путем выделения и перевязки ветвей к хвостатой доле. Они идут от горизонтальной части левой ветви.

Для диссекции паренхимы в качестве направляющей используется изогнутый зажим Дебеки. Конец зажима вводится между хвостатой долей и латеральным сегментом со стороны основного ствола воротной вены. Зажим поднимается и фиксируется. Разрез паренхимы выполняется между отмеченной на поверхности печени линией и зажимом (В).

- Для полного трансплантата левой половины печени без хвостатой доли (сегменты 2-4). Линия рассечения для трансплантата левой половины печени отмечается на поверхности электрокаутером, начиная с правой стороны средней печеночной вены и до ложа желчного пузыря. Перед диссекцией паренхимы расположение средней печеночной вены подтверждается ультрасонографически. Линия рассечения на задней стороне начинается от печеночного ложа и идет к правой стороне до намеченной точки рассечения левого печеночного протока.

Рассечение паренхимы в сагиттальной плоскости выполняется от верхней точки до уровня средней печеночной вены (линия 1). Когда вся средняя печеночная вена будет включена в трансплантат, направление диссекции меняется на косое (линия 2). Чтобы предотвратить повреждение средней печеночной вены и ее небольших ветвей, на средней печеночной вене нужно оставить некоторое количество паренхимы. После диссекции левого печеночного протока направление разреза меняется - он идет к пространству между латеральным сегментом и хвостатой долей (линия 3). В качестве направляющего инструмента, как и при левой латеральной сегментэктомии, удобен изогнутый зажим Дебеки.

5. Подготовка печеночных вен. С помощью CUSA ткань вокруг печеночных вен разделяется с обнажением места слияния левой и средней печеночных вен. Небольшие ветви вокруг слияния нужно прошить Prolene 6-0 и пересечь. Не используйте гемостатические клипсы, так как они могут помешать при наложении сосудистого зажима.

6. Перфузия и извлечение трансплантата. После завершения диссекции паренхимы, донору внутривенно вводится 1000 единиц гепарина. Левая печеночная артерия перекрывается двумя клипсами и пересекается. Вскрывается передняя стенка левой воротной вены, и в ее просвет вводится кончик катетера для перфузии. Затем левая воротная вена пересекается (А-1). Левая печеночная вена закрывается ложковидным зажимом и пересекается. Непосредственно после пересечения левой печеночной вены (А-2), трансплантат перфузируется консервационным раствором [гистидин-триптофан-кетоглютарат (НТК) или раствором университета Висконсина (UW)] (А-3). Артерия не промывается. Печеночный проток промывается.

Донорская печеночная вена перевязывается Prolene 5-0, донорская воротная вена - Prolene 6-0, и донорская печеночная артерия - Prolene 6-0 или дважды шелком 3-0.

Если левая печеночная вена имеет перегородку, расположенную близко к устью, она рассекается острым путем ножницами и зашивается, чтобы сделать единое отверстие с достаточной длиной манжеты (Б).

б) Имплантация левосторонних трансплантатов печени, полученных от живого донора:

1. Доступ и диссекция ворот. Предпочтительным является двусторонний подреберный разрез с продлением кверху по средней линии до мечевидного отростка. Наиболее важный момент, о котором нужно помнить при диссекции ворот для трансплантации печени от живого донора, состоит в том, чтобы оставить ножку сосудов и желчных протоков наибольшей возможной длины, потому что они гораздо короче, чем таковые в трупном трансплантате печени. Тщательно выделенные печеночные артерии пересекаются близко к печени, чтобы обеспечить адекватную длину и достаточное число вариантов для артериальной реконструкции. У детей, страдающих атрезией желчных путей, печеночная артерия часто имеет больший размер, чем ожидается. Чтобы подогнать размеры печеночных артерий трансплантата и реципиента в этой ситуации требуется выполнение диссекции печеночной артерии внутри печени. Для предотвращения повреждения интимы рекомендуются двойное лигирование. Первое лигирование производится без затягивания, только чтобы закрыть просвет шелком 4-0. Вторая лигатура накладывается туго, тотчас дистальнее первой.

Воротная ножка удлиняется путем диссекции ткани вокруг воротной вены до места слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. Целесообразно удаление лимфоузлов вокруг воротной вены, что обеспечивает ее необходимый плавный изгиб. Воротный кровоток подтверждается снятием зажима с вены. Для увеличения воротного кровотока обычно пересекается левая желудочная вена.

2. Реконструкция печеночной вены. Мы используем три стандартных варианта для реконструкции печеночной вены при имплантации левостороннего трансплантата: а) одно устье, включающее все печеночные вены; б) устья левой и средней печеночной вены с дополнительным разрезом нижней полой вены; в) правая печеночная вена с дополнительным разрезом нижней полой вены (А).

Подготовка единого устья всех печеночных вен показана на рисунках. Для включения культи всех печеночных вен нижняя полая вена полностью перекрывается. (Б-1). При создании единого соустья пересекаются все перегородки (Б-2) и определяется его размер (Б-3). Если отверстие слишком велико для печеночной вены трансплантата, диаметр подгоняется швом из Prolene 5-0 в левом углу отверстия. Швы из 5-0 Prolene или PDS на двух иглах накладываются с правого и левого угла (Б-4). Задняя стенка анастомоза накладывается из просвета. После завершения анастомоза, непосредственно проксимальнее него накладывается сосудистый зажим меньшего размера, при этом большой зажим снимается, чтобы восстановить кровоток в нижней полой вене.

3. Анастомоз воротной вены. Для подготовки воротной вены можно использовать различные методики (А), включая: а) заплатку из ветви, б) косой срез, в) вставочный трансплантат и г) заплатку из трансплантата. Первые два способа самые простые и наиболее часто используются для подгонки размера трансплантата воротной вены. Если стенка воротной вены повреждена или узка, ее нужно заменить венозным трансплантатом. Если доступный венозный трансплантат слишком мал для вставки, используется метод венозной заплатки, вставляемой в продольно рассеченную вену.

Перед началом анастомоза воротную вену нужно коротко открыть и промыть гепаринизированным физиологическим раствором, чтобы проверить ее проходимость и удались возможные сгустки. Анастомоз начинается с наложения двух швов из 6-0 Prolene или PDS с двумя иглами на правый и левый угол трансплантата воротной вены. Сначала изнутри непрерывным швом создается задняя стенка анастомоза. Чтобы предотвратить стриктуру анастомоза при его наложении, нить нельзя натягивать (Б). При использовании этой техники не требуется создание прироста.

Такой непрерывный шов мы используем в большинстве случаев. Однако при несовпадении размеров или недостаточного диаметра, после непрерывного шва задней стенки используется узловой шов передней стенки нитью Prolene или PDS 7-0.

4. Артериальный анастомоз. Для наложения артериального анастомоза должен использоваться хирургический микроскоп или увеличительное стекло. Вначале нужно убедиться в достаточном просвете и проходимости реципиентной артерии. Обе артерии перекрываются тонкими сосудистыми клипсами и освобождаются от окружающей соединительной ткани микроножницами, пока не будет получена ровная адвентициальная поверхность. Анастомоз накладывается узловыми швами из Prolene 8-0.

Часто размеры артерией трансплантата и реципиента не соответствуют друг другу. В большинстве случаев это можно исправить простым механическим растягиванием меньшей артерии тонким зажимом. Когда несоответствие значительное, для адаптации можно использовать несколько способов. В случае нескольких артерий, для первого анастомоза используется наибольшая. Если после первого анастомоза в артерии наблюдается прекрасный обратный кровоток, вторую артерию можно лигировать.

5. Желчный анастомоз. У пациентов с атрезией желчных путей, у детей с желчными протоками малого диаметра или у пациентов с первичным склерозирующим холангитом и склерозированным общим желчным протоком необходимо выполнить гепатикоеюностомию. В других случаях можно наложить анастомоз протока с протоком таким же образом, как при ортотопической трансплантации или при трансплантации правой печени от живого донора.

В отключенной по Ру петле кишки, близко к проксимальному концу делается небольшое отверстие. В качестве наружного стента через отверстие в просвет кишки вводится трубка 4 Fr из поливинилового спирта, которая выводится обратно из просвета. На правый и левый угол печеночного протока трансплантата накладывается по шву из PDS 6-0 с двумя иглами. Для открытия печеночного протока нить правого угла натягивается маленьким зажимом. Вначале, непрерывным швом нитью из левого угла формируется задняя стенка анастомоза (А). После завершения задней стенки, внутренняя игла нити из правого угла трансплантата проводится через угол тощей кишки изнутри кнаружи. После введения кончика стента в просвет протока, другой иглой из левого угла непрерывным швом формируется передняя стенка анастомоза (Б). Когда диаметр печеночного протока недостаточен, для его увеличения можно выполнить продольный разрез передней стенки.

в) Советы опытного хирурга:

- Подготовка печеночной артерии для трансплантата левого латерального сегмента печени: в случае, когда небольшая средняя печеночная артерия мешает диссекции ворот, при наличии достаточно большой левой печеночной артерии среднюю печеночную артерию можно пересечь. Напротив, левую печеночную артерию нужно сохранить, даже если она представляется слишком маленькой для анастомоза, пока не будет уточнена анатомическая ситуация для левой и средней печеночной артерии.

- Подготовка печеночного протока для трансплантата левого латерального сегмента печени: когда левый печеночный проток пересекается над бифуркацией протока сегмента 4 для сохранения его у донора, это, скорее всего, приведет к образованию двух отдельных желчных протоков (сегментов 2 и 3), что осложнит желчный анастомоз. Поэтому мы рекомендуем подготовку единого желчного устья, даже если для этой цели нужно пожертвовать протоком сегмента 4. Так как приток к сегменту 4 обычно ограничен, он, как правило, сжимается, что приводит к компенсаторному увеличению оставшейся печени. Поэтому окклюзия протока сегмента 4 не будет проблемой для реципиента.

- «Односегментные трансплантаты». В случаях, когда латеральный сегмент слишком большой, трансплантат можно уменьшить, отделив его латеральную половину или две трети. Если этот уменьшенный трансплантат все еще слишком велик, можно удалить каудальную треть.

- Для предотвращения перекрута печеночной вены вследствие смещения трансплантата в правое поддиафрагмальное пространство, перед ушиванием брюшной стенки необходимо подшить серповидную связку на ее прежнее место.

- Рекомендуем следующую статью "Вспомогательная трансплантация печени: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.2.2020