Правосторонняя гемигепатэктомия у живого донора: показания, противопоказания, этапы

а) Общие критерии для донора:
- Возраст от 18 до 60 лет
- Совместимость между донором и реципиентом по системе АВ0
- Отсутствие серьезных медицинских проблем
- Значительные длительные эмоциональные взаимоотношения с потенциальным реципиентом
- Донор компетентен дать информированное согласие

б) Противопоказания для донора:
- Возраст донора <18 лет или >60 лет
- Несовместимость по системе АВ0
- Существенное сопутствующее заболевание (например, выраженное морбидное ожирение, заболевание коронарных артерий)
- Множественные операции на верхних отделах брюшной полости в анамнезе
- Стеатоз печени >30 % (зависит от критериев конкретного клинического центра)
- Объем остающейся части печени <5 % от общего объема печени
- Выраженный стеноз чревного ствола
- Неблагоприятные анатомические варианты (зависит от конкретного клинического центра)
- Индекс массы тела >28 (если не выполнена биопсия печени)

в) Обследование донора для забора правой печени:
1. Физиологическая оценка и клиническое обследование
2. Лабораторные исследования для выявления недиагностированного заболевания печени
3. Неинвазивные методы исследования для оценки объема и анатомии печени:
- КТ-сканирование или МРТ для объемного анализа печени и ангиографии
- МРХПГ или КТ-холангиография для оценки анатомии желчного дерева (зависит от конкретного клинического центра)
4. Инвазивные методы исследования:
- Биопсия печени (зависит от конкретного клинического центра)
- ЭРХПГ (зависит от конкретного клинического центра)

г) Операция:

1. Доступ и интраоперационная оценка. После двустороннего подреберного разреза вводится соответствующий ретрактор (например, ретрактор Томпсона), как для обычной правосторонней гемигепатэк-томии. После пересечения круглой и серповидной связок выполняется тщательная ревизия брюшной полости. Серповидную связку следует пересечь на некотором расстоянии от печени, так как ее необходимо будет подшить к диафрагме в конце операции. Левая треугольная связка также сохраняется для фиксации оставшейся левой печени. Под контролем интраоперационного ультразвукового исследования (А-1) электрокаутером отмечается ход средней печеночной вены (А-2), а также исключаются внутрипеченочные очаговые образования, которые могли быть не выявлены на дооперационном этапе.

Правосторонняя гемигепатэктомия у живого донора

2. Диссекция ворот. Выполняется холецистэктомия и интраоперационная холангиография. При этом возле места расположения правого печеночного протока накладывается рентгенопозитивная метка, например, металлическая клипса или зажим бульдог. После холангиографии, и если при ревизии не было выявлено противопоказаний к забору трансплантата, в операционную берется реципиент.

После обнажения ворот печени пальпируется область расположения правой печеночной артерии, которая может отходить от верхней брыжеечной артерии. Брюшина и лимфатическая ткань рассекаются в правой боковой части ворот печени без скелетизации общего желчного протока, так как это может привести к стриктурам. После выделения правой печеночной артерии позади желчного протока она прослеживается от бифуркации до места отхождения. Проксимальная точка иногда может находиться сразу же дистальнее ветви к сегменту 4 (эту ветвь нужно сохранить во избежание нарушения кровоснабжения сегмента), желудочно-двенадцатиперстной артерии или места отхождения левой печеночной артерии. Требуется обеспечение адекватной длины правой печеночной артерии, поэтому точка ее проксимального пересечения зависит от анатомических особенностей донора.

Правая ветвь воротной вены обнаруживается за желчным протоком в правой части ворот. При выделении правой воротной вены следует быть внимательным, чтобы точно идентифицировать место бифуркации воротной вены, а также ее главный ствол. Заднюю ветвь, идущую от правой воротной вены к хвостатому отростку печени, нужно найти и пересечь между лигатурами для профилактики случайного надрыва и кровотечения. Вокруг правой воротной вены можно обвести сосудистую петлю.

Правосторонняя гемигепатэктомия у живого донора

Если имеется трифуркация воротной вены, переднюю и заднюю ветви нужно взять на держалки отдельно.

Точка пересечения правого печеночного протока определяется путем интраоперационной холангиографии и отмечается либо металлической клипсой, либо тонкой лигатурой. Пересечение правого печеночного протока начинается на его передней стенке, на расстоянии 2-3 мм от места слияния с левым печеночным протоком. Затем пересекается задняя стенка правого печеночного протока с оставлением культи, достаточной для закрытия оставшегося донорского места непрерывным швом из PDS или Махоп 5-0 или 6-0 без сужения общего или левого печеночного протока. Если имеются один или два дополнительных желчных протока, дренирующие сегменты правой печени в левый печеночный проток, они выделяются и пересекаются.

Правосторонняя гемигепатэктомия у живого донора

3. Мобилизация правой доли и подготовка правой печеночной вены. Правая печень мобилизуется в основном так же, как при обычной правосторонней гемигепатэктомии с важным отличием, состоящим в том, что короткие дополнительные печеночные вены более 5 мм в диаметре нужно сохранять для венозной реконструкции.

Правосторонняя гемигепатэктомия у живого донора

4. Пересечение паренхимы печени. Линия пересечения печени должна проходить примерно на 1 см правее средней печеночной вены, что определяется и обозначается в начале операции при интраоперационном ультразвуковом исследовании. Линию демаркации можно также проверить, наложив сосудистый зажим или «бульдог» на правую печеночную артерию и правую воротную вену.

В качестве альтернативы можно выполнить частичный маневр Прингла, вовлекающий левую половину печени, путем временного пережатия левой печеночной артерии и воротной вены с помощью пупочной ленты. Это позволяет определить линию демаркации, которую можно наметить электрокаутером. Затем с каждой стороны линии демаркации на нижний край печени накладывается по шву-держал-ке (шелк 2-0), как для обычной правосторонней гемигепатэктомии.

Анестезиолога просят поддерживать низкое центральное венозное давление, ниже 3 мм рт. ст. В случае применения вывешивающего маневра (см. главу «Вывешивающий маневр для правосторонней гемигепатэктомии»), он подготавливается на этом этапе. Хотя для диссекции печени могут использоваться различные методики, в большинстве клиник предпочитают использовать аппараты Hydrojet или CUSA без перекрытия притока.

При стандартной правосторонней донорской гемигепатэктомии, средняя печеночная вена сохраняется и оставляется с левой частью печени донора. Если вена сегмента 5 и/или вена сегмента 8 значительны и должны быть сохранены, то они тщательно выделяются в ходе диссекции и пересекаются между металлической сосудистой клипсой с правой стороны и лигатурой из шелка 2-0 с левой стороны около средней печеночной вены. Таким образом, у реципиента эти вены сохраняются для реконструкции венозного дренажа.

По завершении пересечения паренхимы выполняется проверка гемостаза и уделяется время для выявления мест подтекания желчи, как со стороны трансплантата, так и с донорской стороны.

5. Эксплантация правого трансплантата. Когда пересечение паренхимы завершено, правый трансплантат отделяется и остается связанным с донором только правой печеночной артерией, правой воротной веной, правой печеночной веной и возможно дополнительными ветвями к полой вене. Правый печеночный проток обычно пересекается либо непосредственно перед диссекцией, либо в конце диссекции паренхимы.

Есть два метода сохранения трансплантата правой печени: либо перфузия «in situ» холодным консервационным раствором, либо извлечение трансплантата после наложения сосудистых зажимов и перфузия «ех situ» на препараторском столе.

В некоторых клиниках за 5 минут до извлечения трансплантата донору вводится внутривенно гепарин.

Техника перфузии ex situ: правая печеночная артерия перевязывается с проксимальной стороны и пересекается. Правая воротная и печеночная вены пересекаются после наложения сосудистых зажимов. Трансплантат удаляется и промывается на препараторском столе холодным консервационным раствором. Как при трансплантации трупной печени, желчный проток требуется промывать отдельно.

Техника перфузии in situ: канюляция правой ветви воротной вены начинается с наложения сосудистого зажима у бифуркации воротной вены без перекрытия ее левой ветви. В правую воротную вену вводится катетер, который фиксируется лигатурой из шелка 2-0 тотчас дистальнее зажима. Правая печеночная артерия пересекается вслед за правой печеночной веной, в это же время начинается перфузия правой половины печени через катетер. Затем правый трансплантат извлекается и далее перфузируется холодным консервационным раствором на препараторском столе.

Правосторонняя гемигепатэктомия у живого донора

6. Закрытие сосудов и печеночного протока донора. Как правая воротная вена, так и правая печеночная вена должны быть пересечены во время эксплантации трансплантата с сохранением адекватных культей остающихся донорских сосудов. Это особенно важно для воротной вены, где ятрогенной стриктуры и перекрутя нужно избегать любой ценой. В случае трифуркации воротной вены, правую переднюю и правую заднюю ветви воротной вены нужно пересечь раздельно без попытки получить общую культю, чтобы избежать стриктуры оставшегося сегмента донорской воротной вены. Культя печеночной вены ушивается непрерывным швом из Prolene 4-0, а культя воротной вены обшивается непрерывным швом из Prolene 5-0 или 6-0.

Поверхность рассечения на левой половине печени снова проверяется на гемостаз. Потенциальные места желчеистечения можно обнаружить, наложив на срез влажную марлевую салфетку на 5-10 минут. Все источники желчеистечения прошиваются PDS 5-0 и проверяются повторно. Оставшаяся часть печени фиксируется швами за серповидную связку к диафрагме. Это предотвращает потенциальную ротацию левой половины печени и ятрогенный синдром Бадда-Киари в послеоперационном периоде. Брюшная полость закрывается без дренирования.

д) Осложнения. Такие же, как при правосторонней гемигепатэктомии. Наиболее частыми осложнениями являются:
- Желчный свищ
- Длительная дисфункция печени
- Стриктуры желчных путей

е) Советы опытного хирурга:
- При выполнении диссекции ворот, для выделения правой воротной вены и печеночной артерии начните с правого края. Это позволит избежать избыточной диссекции и скелетизации правого печеночного протока и общего печеночного протока.
- Холангиографическое уточнение анатомических особенностей желчных путей нужно выполнять в ходе операции как можно раньше. Для обозначения области правого печеночного протока при холангиографии нужно использовать металлическую клипсу или маленький «бульдог». Атравматический «бульдог» можно наложить на дистальный желчный проток, чтобы предотвратить проникновение контраста в нижние внепеченочные желчные пути.
- Маркировка хода средней печеночной вены с помощью интраоперационного ультразвукового исследования помогает определить линию рассечения паренхимы, которая должна проходить на 1 см правее средней печеночной вены.
- Центральное венозное давление необходимо поддерживать на низком уровне, так как это помогает уменьшить кровопотерю.
- Вывешивающий маневр облегчает пересечение паренхимы, особенно ее завершение.

- Рекомендуем следующую статью "Трансплантация левой половины печени и имплантация от живого донора: этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.2.2020

Ваши замечания и вопросы: