Лапароскопический подход к лечению желудочно-пищеводного рефлюкса (ГЭРБ) считается «золотым стандартом» на протяжении последних десяти лет. Тем не менее, открытый доступ может оказаться предпочтительнее у пациентов, ранее перенесших открытое вмешательство на органах брюшной полости, или в случаях рецидива ГЭРБ, когда повторная лапароскопия может оказаться несостоятельной для лечения заболевания.

а) Показания:
- Те же, что и для открытой операции
- Одним из наиболее важных условий является адекватная подготовка хирурга к выполнению этой операции
- Все проявления симптоматической желчнокаменной болезни - желчная колика, желтуха в анамнезе, хронический и острый холецистит
- Желчнокаменный панкреатит
- Бескаменный холецистит
- Большие полипы желчного пузыря

б) Противопоказания:
- К лапароскопической холецистэктомии нет абсолютных противопоказаний
- Относительные противопоказания включают цирроз печени и портальную гипертензию, геморрагический диатез, беременность
- При вышеуказанных состояниях могут быть использованы технические модификации холецистэктомии

в) Предоперационное обследование/подготовка к операции. Предоперационное обследование включает взятие печеночных проб и ультразвуковое исследование. Если лапароскопическая холецистэктомия будет выполнена по поводу бескаменного холецистита, чтобы оценить функцию желчного пузыря можно выполнить изотопные исследования. Если подозревается рак желчного пузыря или большие полипы, требуется КТ-сканирование.

Перед лапароскопической холецистэктомией эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) обычно не выполняется.

При вводе в наркоз пациенту проводится профилактическая антибиотикотерапия, а также соответствующие антитромбоэмболические мероприятия.

г) Операция:

1. Доступ. Операция должна проводиться на столе, позволяющем выполнить интраоперационную холангиографию. Введения назогастрального зонда или катетера Фолея обычно не требуется.

Инвазивный анестезиологический мониторинг обычно не используется.

Пациент укладывается на спину, ноги вместе, с небольшим наклоном, обратным положению Тренделенбурга. Увеличение наклона не дает существенных преимуществ.

Безопасный доступ:

Канюля Хассона вводится открытым способом через трансумбиликальный разрез. Для доступа через складку апоневроза по белой линии живота пупок выворачивается у своего основания.

Канюля Хассона может вводиться в брюшную полость непосредственно. Для удержания порта на месте фиксации не требуется. Используется 30° лапароскоп; давление инсуффляции устанавливается на уровне, равном 15 мм рт. ст. Места введения других портов показаны на рисунке.

2. Ретракция и диссекция треугольника Кало. После каудальной ретракции дна желчного пузыря определяющим маневром является латеральная тракция кармана Гартмана через верхний боковой 5-мм порт. В результате треугольник Кало растягивается, а вероятность повреждения общего желчного протока значительно уменьшается.

3. Затем выполняется диссекция позади кармана Гартмана, чтобы отделить его от печени и продолжить растяжение треугольника Кало.

4. После завершения этих маневров можно начать диссекцию крючком, выполняющуюся близко к желчному пузырю с рассечением переднего листка брюшины над треугольником Кало. Это приведет к обнажению одной или двух пузырных артерий и пузырного протока. До пересечения любой из этих структур, между ними необходимо создать просвет.

После уточнения анатомической ситуации (см. анатомические особенности и приемы) пузырная артерия (артерии) пересекается между клипсами, еще одна клипса накладывается на проксимальный конец пузырного протока ниже кармана Гартмана.

5. Холангиография. Карман Гармана оттягивается латерально зажимом, на этот раз из субксифоидального порта.

Пузырный проток надсекается справа (А). Клапан пузырного протока может в отдельных случаях стать причиной технических трудностей.

Через холангиографический зажим Олсена-Реддика в пузырный проток вводится мочеточниковый катетер № 4, после чего зажим закрывается (Б).

Затем выполняется интраоперационная холангиография, при которой уточняется анатомия желчных путей, а также могут быть выявлены камни в общем желчном протоке, в связи с чем может потребоваться лапароскопическая ревизия протока.

6. Удаление желчного пузыря. После завершения холангиографии мочеточниковый катетер извлекается, и пузырный проток клипируется. Желчный пузырь отделяется от ложа в печени с помощью диатермического крючка. Это достигается последовательным поднятием брюшины, пересечением ее крючком и смещением тканей вверх, так чтобы желчный пузырь отделялся в направлении дна и, наконец, был отделен от печени. Лапароскопическая холецистэктомия от дна выполняется очень редко.

д) Анатомические варианты:

- Основные анатомические варианты связаны с различным расположением общего желчного протока и правой печеночной артерии.

- Очень узкий общий желчный проток может быть ошибочно принят за пузырный проток и полностью пересечен. Значительные затруднения может вызвать вариант с низким слиянием правого и левого печеночного протоков (А) или с низким слиянием правого переднего и правого заднего печеночных протоков (Б). В этих ситуациях пузырный проток может впадать в правый печеночный проток или правый задний печеночный проток. Поэтому правый или правый задний проток может быть ошибочно принят за пузырный проток и пересечен.

- Гораздо реже, но еще труднее приходится в ситуации, особенно при остром холецистите, когда пузырный проток отсутствует, и карман Гартмана открывается прямо под правым печеночным протоком или общим желчным протоком.

е) Осложнения:

1. Кровотечение. Основным интраоперационным осложнением является кровотечение. Оно обычно возникает из очень короткой пузырной артерии или непосредственно из правой печеночной артерии. Кровотечение из воротной вены наблюдается очень редко, но, в отличие от кровотечения из печеночной и пузырной артерии, оно всегда стремительно и требует перехода к лапаротомии.

2. Неудачное выполнение операции. Другим важным осложнением является неудачное выполнение операции. Если хирург не достигает никакого прогресса в своих действиях, доступ нужно изменить на открытый.

3. Повреждение желчного протока. Правильная ретракция, тщательная диссекция, постоянный контроль кровотечения и правильное определение временного интервала для конверсии доступа должны минимизировать вероятность наиболее опасного интраоперационного осложнения - повреждения или резекции желчного протока.

Если распознано повреждение желчного протока, хирург должен остановить операцию, собраться с мыслями и немедленно вызвать гепатобилиарного хирурга.

4. Послеоперационные осложнения:
- В большинстве случаев желчеистечение имеет небольшой объем и прекращается спонтанно.
- Большой объем желчеистечения может быть признаком того, что с пузырного протока соскочила клипса или имеется нераспознанное повреждение общего желчного протока. В таких случаях необходимо выполнение ЭРХПГ.
- При поддиафрагмальном скоплении жидкости может потребоваться чрескожное дренирование.
- Послеоперационная пневмония лучше всего лечится физиотерапией и антибиотиками.
- Желтуха предполагает обструкцию или иссечение общего желчного протока, поэтому показана ЭРХПГ и консультация хирурга-специалиста.

ж) Советы опытного хирурга:

- В случаях с портальной гипертензией и циррозом печени, возможно выполнение частичной холецистэктомии, когда задняя стенка желчного пузыря оставляется в печеночном ложе. Отказ от этого может привести к опасному для жизни кровотечению. Более того, из-за крови при лапароскопической операции вы просто не сможете видеть операционное поле.

- При тяжелом остром холецистите на первом этапе операции выполняется декомпрессия желчного пузыря путем введения в него троакара и аспирации содержимого. Это позволит избавиться от напряженного, неуправляемого желчного пузыря и получить спавшийся толстостенный пузырь, который можно легко захватывать и перемещать.

- Если в карман Гартмана вколочен камень, его нужно протолкнуть назад в пузырь, это позволит безопасно манипулировать в треугольнике Кало.

- Рекомендуем следующую статью "Открытая холецистэктомия: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.2.2020