Преимуществом операции Торека является ее относительная простота, поскольку такой трудный момент, как наложение внутригрудного анастомоза, при этом выпадает. Недостатком операции является наличие в последующем двух стом — пищеводной и желудочной — и необходимость длительной и относительно сложной эзофагопластики. В последние годы В. И. Попов предлагает делать экстирпацию пищевода с одномоментной эзофагопластикой толстой кишкой. В нашей клинике также успешно проведена одна такая операция.

Резекция пищевода с внутригрудным анастомозом является той операцией, которая в настоящее время большинством хирургов признается методом выбора. Впервые она была выполнена в 1938 г. Фемистером, а с анастомозом впереди дуги аорты Гарлоком в 1943 г. В СССР первую операцию при раке нижнего грудного отдела пищевода с внутригрудным анастомозом выполнил Б. В. Петровский, а анастомоз выше и впереди аорты с успехом осуществил Ф. Г. Углов в 1946 г. Вмешательство выполняется различно, в зависимости от локализации опухоли. Разберем сначала операции на нижней трети пищевода.

Обычная методика, применяемая В. И. Казанским, Б. В. Петровским, Е. Л. Березовым, заключается в производстве тораколапоротомии через левосторонний боковой разрез по седьмому-восьмому межреберью с пересечением реберной дуги, продлением разреза на брюшную стенку и диафрагмотомии. По направлению от кардии кверху мобилизуется пищевод, включая и опухоль, с тем, чтобы верхний край мобилизованного отрезка отстоял от верхнего края опухоли на 4—6 см. Как и при опухолях кардии, мобилизуется верхний отдел желудка с рассечением коротких желудочных артерий и art. gastrica sinistra. Затем пищевод отрезается у кардии, культя его погружается в кисетный шов.

Пищевод пережимается зажимом на 4—6 см выше опухоли, конец его с опухолью отсекается, желудок выводится в плевральную полость, на него укладывается пищевод и производится наложение пищеводножелудочного соустья, которое обычно располагается на задней поверхности дна желудка. Недостатком этой методики, на наш взгляд, является то, что наложению соустья и выделению пищевода мешает нависающее сердце, а рана чрезмерно глубока.

Мы производим эти операции через задне-боковой разрез, который был описан для операций при раке кардии. Мобилизация не пораженного опухолью желудка не представляет никаких трудностей, а наложение анастомоза очень удобно, так как он располагается близко от поверхности раны.

Методика анастомоза. Пищевод, зажатый зажимом, укладывается на заднюю поверхность желудка и фиксируется четырехугольником серомускулярных швов, из которых боковые используются как держалки. Затем пищевод отсекается по зажиму, делается разрез на стенке желудка, после предварительного наложения мягких жомов на желудок, и через все слои производится сшивание стенок пищевода со стенками желудка. После этого накладывается второй ряд в виде трех матрацных серомускулярных швов задней поверхностью желудка и пищевода и, наконец, вся линия анастомоза и нижний отдел пищевода прикрывается дупликатурой из желудочной стенки.

Рана диафрагмы зашивается до размеров поперечника желудка, стенки которого подшиваются к краям разреза диафрагмы. Желудок фиксируется к плевре средостения несколькими швами.

Трудности могут возникнуть в том случае, если нарушается кровоснабжение дна желудка. Такие случаи наблюдали и мы. Для того, чтобы улучшить кровоснабжение дна и избежать его омертвения, А. А. Русанов предложил выводить желудок в плевральную полость вместе с селезенкой. Таким образом сохраняются art. gastricae brevis и дно желудка находится в безопасности. В. С. Гейнац указывает, что нет нужды пересекать art. gastrica sinistra, так как дно желудка свободно достает до пищевода и с ее сохранением.

Кроме особенностей задне-бокового доступа, наша методика отличается также и тем, что при операциях под местной анестезией мы стараемся не удалять участок пищевода, включающий опухоль, до конца операции. Если при ревизии, после надсечения левой медиастинальной плевры оказывается, что опухоль довольно большая и есть опасность прорастания в правую плевру, то сначала выделяется пищевод выше и ниже опухоли, берется на держалки и пересекается так, что участок пищевода, включающий опухоль, остается пока нетронутым. Затем, по общим правилам, через разрез диафрагмы мобилизуется и выводится желудок, накладывается анастомоз и только в последний момент производится выделение участка опухоли, включающего опухоль. Обычно в этот момент больной дышит кислородом под повышенным давлением, так как опасность двухстороннего пневмоторакса очень велика.

Эта методика имеет несомненно преимущество при операциях под местной анестезией, потому что она позволяет увеличить процент операбильности и избежать двухстороннего пневмоторакса до момента зашивания раны, когда он уже становится неопасным. Недостатком методики является невозможность в некоторых случаях радикального удаления опухоли, если она прорастает в соседние органы. Пищевод приходится удалять по частям, и операция остается паллиативной. При пользовании интубационным наркозом эту методику применять не нужно. Гораздо лучше сразу выделить пищевод вместе с опухолью; для большей радикальности иногда заранее идут на вскрытие второй плевральной полости.

Прежде чем описывать методику операции при раке среднего грудного отдела пищевода, нужно отметить, что распространенность опухоли по пищеводу обычно оказывается значительно большей, чем видимая при рентгенологическом исследовании. Если же учесть необходимость оставления участка здоровой пищеводной стенки, то практически операции на нижнем грудном отделе пищевода приходится производить только тогда, когда опухоль располагается непосредственно над диафрагмой. Если же она своим верхним краем подходит к корню легкого, то оперировать приходится по той же методике, что и для рака среднего грудного отдела.

- Читать далее "Резекция среднего грудного отдела пищевода. Этапы резекции грудного отдела пищевода"