Диагностика смешанных пороков аортальных клапанов очень трудна, особенно если пытаться установить степень сужения и степень недостаточности, а это важно для хирургического вмешательства. Физикальные данные для этого недостаточны. По характеру пульса, по высоте пульсового давления, по шумам можно лишь приблизительно предположить превалирование того или иного. Точная диагностика может быть осуществлена путем записи давления в левом желудочке (пункция или закупоривание со стороны аорты) и в одной из крупных артерий. Если у больного недостаточность клапана, то в таких случаях характерна кривая с высокими подъемами. При одновременном наличии стеноза максимальное давление в желудочке будет выше, а в артериях — ниже, потому что на вершине систолы кровь с большим трудом проталкивается через суженное отверстие за счет разницы давления.

При аортальных стенозах важно выявить до операций наличие дегенерации сердечной мышцы, что можно сделать с помощью электрокардиограммы. Степень сужения или недостаточности аортального клапана не идет параллельно с миодегенерацией. В этом отношении имеется значительное отличие от митрального клапана, где эти процессы обычно сочетаются.

Абсолютно показанными для оперативного вмешательства при аортальных пороках являются чистые стенозы или пороки с преобладанием стеноза. Гораздо реже оперируют больных с недостаточностью аортального клапана, потому что методика операции не разработана (Бейли). Чем меньше давность поражения, тем больше показано оперативное вмешательство. Противопоказанием к операции является наличие дегенерации сердечной мышцы и правожелудочковой декомпенсации.

Комбинированные стенозы митрального и аортального клапана также показаны для операции, причем вмешательство производится одновременно на обоих клапанах (Бейли).

Оперативные методики при аортальных стенозах

Первая операция при приобретенном пороке была сделана именно при стенозе аортального клапана. Тюфье произвел растяжение суженного отверстия, инвагинировав стенку аорты пальцем. Однако эта методика в дальнейшем не имела распространения.
В настоящее время клиническое применение нашел только метод Бейли, который выполняется в двух вариантах.

Первый вариант — расширение клапанов аорты с помощью специального дилататора, проводимого через стенку левого желудочка. Дилататор представляет собой трехлопастный расширитель, укрепленный на гибком шланге, в центре которого проходит специальный проводник вроде гибкого пуговчатого зонда. Лопасти расширителя могут выступать до различных пределов при надавливании на ручку.

Операция производится по такой методике: вначале выделяются безымянная и левая общая сонная артерии, под них подводят петлю турникета. Это делается для предупреждения эмболии. Затем вскрывается перикард, обнажается с левой стороны поверхность левого желудочка и, отступя на 1—2 см. от передней нисходящей веточки коронарной артерии, накладываются обкалывающие швы, концы которых тоже берутся в турникет. Затем в стенке желудочка делается поокол тонким скальпелем, через него вводит ся пуговчатый зонд дилататора и проводится до тех пор, пока он не пройдет через суженное отверстие полулунных клапанов и пока хирург не ощутит его в аорте. Без него из просвета левого желудочка трудно провести дилата-тор через суженный клапан. После того, как проводник проведен, по нему вводится в сердце дилататор. Когда конец его будет ощущаться в аорте, лопасти раскрываются нажимом на рукоятку. Крайне важным моментом является правильная установка дилататора, т.е. таким образом, чтобы бранши его попали на места спаяния отдельных створок клапанов.

Бейли и сотрудники провели анатомические исследования, которые показали, что створки легочной артерии и аорты располагаются таким образом, что одна из комиссур легочной артерии и одна из комиссур аорты обращены друг к другу. Следовательно, одна из комиссур аортального клапана находится как раз в месте соприкосновения сосудов. Руководствуясь этим правилом, хирург может установить бранши таким образом, чтобы они попали на комиссуры. После рассечения клапана быстро удаляют дилататор. Нужно, чтобы дилататор закупоривал отверстие на короткий промежуток времени — на одно-два сокращения.

Предложены и другие дилататоры, и даже такие, при которых створки клапана могут быть откушены специальным инструментом, проведенным также через стенку желудочка. Это особенно важно в тех случаях, когда имеется обызвествление клапанов. Брок применяет обычные бужи

- Читать далее "Рассечение аортальных клапанов при стенозе. Операции при аортальной недостаточности"