В анамнезе больных всегда отмечено несколько периодов госпитализации в терапевтических отделениях, обычно с назначением меркузала, пиявок, не говоря о длительном применении дигиталиса. Многие перенесли эмболии в мозг, внутренние органы или легкие.

Однако декомпенсация у больных в четвертой стадии еще поддается консервативному лечению, и хотя они никогда не получают резкого облегчения, но, тем не менее, после нескольких недель больничного лечения у них исчезают отеки, асцит, уменьшается печень, не скрызаясь, однако, в подреберье. Отличие четвертой стадии от третьей заключается в большом увеличении сердца и в постоянстве симптомов правожелудочковой декомпенсации. Отличием от следующей стадии служит возможность добиться улучшения с помощью консервативных методов лечения.
Функция печени нарушена. В ней определяются дистрофические изменения (цирроз). Даже после успешной операции печень прощупывается под реберным краем.

Пятая стадия — это конечная стадия тяжелейшей недостаточности сердечно-сосудистой системы, не поддающаяся консервативному лечению и, как правило, довольно скоро заканчивающаяся смертью больных. При этой стадии резко выражены дистрофические изменения в паренхиматозных органах. Больные почти неподвижны и в большинстве случаев все время вынуждены находиться в постели. Малейшее движение вызывает у них одышку. Отеки, асцит, увеличение печени наблюдаются все время.

Аускультация сердца дает разнообразную, богатую шумами, мелодию, и потому выявить первичный очаг поражения не удается. Только анамнез больных позволяет высказать предположение о первичном пороке.
На рентгенограмме видно типичное «бычье сердце», высоко стоящая диафрагма и часто — жидкость в плевральных полостях.

Электрокардиограмма дает тяжелые нарушения ритма — мерцательную аритмию, феномен Фредерика и другие данные, указывающие на дистрофические и склеротические изменения миокарда.
Как правило, такие больные погибают в течение нескольких месяцев.

Дифференциация митрального стеноза

К сожалению, точная дифференциальная диагностика между стенозом и недостаточностью митрального клапана до сих пор отсутствует. Среди статистических данных всех хирургов, оперирующих при митральных стенозах, имеются указания на случаи, когда при операции вместо ожидаемого стеноза была обнаружена чистая недостаточность. У А. Н. Бакулева в 1956 г. было четыре таких больных на 124 оперированных, а у П. А. Куприянова в 1956 г. —2 на 48. Мы на 129 оперированных имели 7 случаев чистой недостаточности.

Количество таких ошибок в общем невелико, оно составляет приблизительно около 5—10% к общему числу оперированных. В ранних случаях напрасная операция не причиняет больному особенного вреда, но в IV стадии она может значительно ускорить летальный исход.

Классические признаки, отличающие недостаточность митрального клапана от стеноза, описанные в руководствах по терапии (систолический шум, увеличение левого желудочка, превалирование его на электрокардиограмме, правожелудочковый тип декомпенсации), помогают в диагнозе только в начальных стадиях пороков. При третьей и особенно четвертой стадиях ни один из этих признаков не характерен (Люизада и др.). В этом мы убедились на собственных наблюдениях.

Вследствие растяжения клапанных отверстий определяется целая гамма различных шумов, на фоне которых теряются первоначальные. При недостаточности также формируется «второй барьер», как и при стенозе, что ведет к превалированию правого желудочка на электрокардиограмме. Расширение левого желудочка на рентгенограмме скрадывается на фоне тотальной гипертрофии сердца. Таким образом, провести точный дифференциальный диагноз между поздними стадиями стеноза и недостаточности на основании только классических признаков невозможно. Неудивительно, что в зарубежной литературе за последние годы появились описания многочисленных специальных методов исследования, позволяющих уточнить диагноз.

Правда, до сих пор еще не создано универсального метода и приходится применять их в комплексе, но этот комплекс позволяет, по крайней мере, в абсолютном большинстве случаев избежать грубых диагностических ошибок.

- Читать далее "Классические методы митрального стеноза. Инструментальная диагностика митрального стеноза"