Значительно меньше анатомических данных и сведений о топографии дополнительных проводящих путей, находящихся в септальной позиции. Некоторые атриосептальные ДПП, описанные Paladino (1914), Schumann и др. (1970), а также ДПП, установленные во время операции (Sealy и др.), находятся в непосредственной близости к нормальной специализированной АВ проводящей системе. Заслуживает внимания тот факт, что волокна ДПП могут проходить в стенке венечного синуса (Anderson).
Этому способствует частичное или полное окружение его в области перекреста мышечной тканью правого и левого предсердий (Sealy и др.).

В хирургическом аспекте важны соотношения дополнительных проводящих путей с нормальными структурами сердца при выборе наиболее рационального доступа к ним. ДПП, находящиеся в свободных стенках сердца, проходят в области венечной борозды. На основании этого Sealy и др. предложили на первом этапе операции по ликвидации ДПП отделить жировую клетчатку от всей венечной борозды, оставляя на правой стороне сердца лишь эпикардиальное крепление этой клетчатки к желудочкам, а на левой — крепление к желудочкам и предсердию.

При этом следует строго придерживаться мышечной стенки борозды, en masse отделяя жировую клетчатку— тогда вместе с ней отходят и крупные венечные сосуды. Необходимо помнить, что дно венечной борозды имеет весьма тонкую стенку — не более 1,0—1,5 мм.

Сложные топографо-анатомические соотношения сзади, в области перекреста (crux). Наружным ориентиром правого края межжелудочковой перегородки может служить задняя межжелудочковая борозда, вернее, проходящие здесь задняя межжелудочковая артерия и средняя вена сердца. Ориентиром левого края межжелудочковой перегородки служит примерное расстояние от этой борозды на ширину одного пальца (около 1,6—2,0 см).

Все это важно при проведении и оценке эпикардиального мэпинга. Следует иметь в виду, что наружная граница между левым и правым предсердиями не соответствует границе между левым и правым желудочками, которой является межжелудочковая перегород ка. Дело в том, что правое предсердие в какой-то степени налегает на левое предсердие, распространяясь левее проекции задней межжелудочковой борозды; при этом создается возможность для ДПП с правого предсердия перейти в перегородку и даже в левую свободную стенку сердца (Sealy и др.).

Хирург должен хорошо знать внутренние ориентиры, связанные с топографией дополнительных АВ соединений. В правом предсердии основные ориентиры те же, что и при идентификации пучка Гиса. Надо обратить внимание на неполное совпадение парасептальной части свободной правой стенки сердца снаружи с таковой со стороны эндокарда. Так, если венечную борозду отделить от жировой клетчатки почти до задней межжелудочковой борозды, то проводимый изнутри по нашей эпикардиалыюй картограмме в точках 14—15 параанулярный разрез уже проводится не в свободной стенке сердца, а на правой стороне перегородки (до устья венечного синуса).
Следовательно, лишь до 14-й точки может быть полностью отделено правое предсердие от правого желудочка. Эти нормальные соотношения претерпевают различные изменения при аномалии Эбштейна.

- Читать далее "Трехстеночная щель сердца. Фиброзное кольцо и фиброзные треугольники сердца"

1. Атрио-вентрикулярное соединение. Проводящие пути АВ узла и его строение
2. Дополнительные проводящие пути сердца. Топография пучков Кента
3. Классификация пучков Кента. Правосторонние и левосторонние дополнительные проводящие пути
4. Септальные дополнительные проводящие пути сердца. Топография межжелудочковой перегородки сердца
5. Трехстеночная щель сердца. Фиброзное кольцо и фиброзные треугольники сердца
6. Синдром укороченного интервала Р—R (Lown—Ganong—Levine). Предвозбуждение типа Махейма
7. Электрофизиологические исследования (ЭФИ) сердца. Чреспищеводное и интракардиальное электрофизиологическое исследование сердца
8. Электростимуляция сердца при исследовании. Показатели ЭФИ сердца
9. Оценка синоатриального узла и предсердий. Вызов и прекращение тахикардии
10. Варианты ри-энтри тахикардий. Предсердная эктопическая тахикардия