При операциях на парасептальном или заднесептальном ДПП в условиях открытой полости правого предсердия должны быть отделены все прилегающие ткани от верхней части межжелудочковой перегородки и заднего верхнего края левого желудочка. Как показали Sealy и др. (1978), для этого важно войти в трехстеночную щель, дном которой являются межжелудочковая перегородка и задний верхний край левого желудочка, а боковыми стенками — внутренняя стенка правого предсердия, с одной стороны, и левое предсердие, с другой.

С этой целью проводится разрез непосредственно у фиброзного кольца, начиная латеральнее устья венечного синуса, недалеко от перекреста и далее, окаймляя спереди устье, разрез направляется до межпредсердной перегородки (до этого должна быть произведена электрофизиологическая идентификация места пучка Гиса). Открывается щель, содержащая жировую клетчатку, артерию АВ узла и сухожилие Тодеро. Верхушка этой щели соответствует месту крепления межпредсердной перегородки к правому фиброзному треугольнику (здесь имеется и АВ узел с пучком Гиса), кзади щель достигает эпикарда в области перекреста. Необходимо отпрепарировать жировую клетчатку, начиная с фиброзного кольца, от всех мышечных образований, в том числе и от венечного синуса, от которого ДПП может идти непосредственно в миокард желудочков.
Повреждение артерии АВ узла не приводит к нарушению его функции (Sealy и др.).

В полости левого предсердия при осмотре фиброзного кольца необходимо учитывать место его прилегания к аорте. Это место, соответствующее ширине корня аорты, имеет другой оттенок, который при наличии атероматозных изменений приобретает выраженную желтоватую окраску. Именно здесь, практически в проекции передней створки митрального клапана, отсутствуют ДПП. Левее от проекции аорты, непосредственно у ее края расположен левый фиброзный треугольник, а правее проецируется правый фиброзный треугольник.

Кзади от него, в проекции задней створки, вдоль межпредсердной перегородки могут локализоваться задние септальные ДПП, а сзади, латералыго и кпереди возможны задние латеральные и передние левосторонние париетальные ДПП.

Необходимо отметить более выраженное слева несоответствие фиброзного кольца большей окружности левого желудочка, а также более глубокую венечную борозду. Все это уменьшает точность эпикардиального мэпинга и затрудняет проведение операции. Левая свободная стенка сердца кончается левее от перекреста (здесь левое фиброзное кольцо соединяется с задним верхним отрогом левого желудочка).

На левой стенке сердца разрез, при котором разделяются ДПП в жировой клетчатке венечного синуса, проводится не снаружи, а со стороны полости, потому что подход снаружи связан с трудностями избегания повреждения многочисленных венозных сосудов и венечного синуса в жировой клетчатке венечной борозды. После проведения эндокардиального разреза непосредственно у фиброзного кольца при отделении жировой клетчатки от наружных стенок предсердия необходимо соблюдать осторожность в отношении венечного синуса, стенки которого весьма тонки, в то же время стенка синуса может быть предсердным концом ДПП (Sealy и др.).

В септальной зоне левого АВ кольца существует опасность при углублении разреза повредить волокна проксимального отдела левой ножки пучка Гиса. При осторожном проведении разреза стенки левого предсердия со стороны эндокарда можно отделить жировую клетчатку, не повредив проходящей здесь огибающей ветви левой венечной артерии.

- Читать далее "Синдром укороченного интервала Р—R (Lown—Ganong—Levine). Предвозбуждение типа Махейма"

1. Атрио-вентрикулярное соединение. Проводящие пути АВ узла и его строение
2. Дополнительные проводящие пути сердца. Топография пучков Кента
3. Классификация пучков Кента. Правосторонние и левосторонние дополнительные проводящие пути
4. Септальные дополнительные проводящие пути сердца. Топография межжелудочковой перегородки сердца
5. Трехстеночная щель сердца. Фиброзное кольцо и фиброзные треугольники сердца
6. Синдром укороченного интервала Р—R (Lown—Ganong—Levine). Предвозбуждение типа Махейма
7. Электрофизиологические исследования (ЭФИ) сердца. Чреспищеводное и интракардиальное электрофизиологическое исследование сердца
8. Электростимуляция сердца при исследовании. Показатели ЭФИ сердца
9. Оценка синоатриального узла и предсердий. Вызов и прекращение тахикардии
10. Варианты ри-энтри тахикардий. Предсердная эктопическая тахикардия