Все 52 пациента, которым выполнили этапные операции, первоначально перенесли КЭ, затем АКШ (или в обратном порядке) как отдельные операции. У пациентов с билатеральным поражением СА производили две отдельные операции на каждой артерии.

В послеоперационном периоде и после выписки до повторного поступления в стационар для очередного этапа - АКШ (или КЭ) пациенты находились под наблюдением кардиолога и ангионев-ролога. Как правило, АКШ выполняли при повторной госпитализации как минимум через 2-3 месяца после КЭ за исключением случаев, когда кардиологическая ситуация требовала проведения срочного АКШ в один госпитальный период. Данный интервал продиктован протоколом, которому следует наша клиника: минимальный период в 1-2 месяца терапии антиагрегантами и еще 1 неделя - период отказа от антиагрегантной терапии перед выполнением АКШ.

Средний возраст составил (56,8 ± 6,3) года, 45 (86,5%) больных мужского пола. Гипертонической болезнью страдали 47 (90,4%) больных, 34 (65,4%) пациента имели ХОБЛ, у 10 (19,2%) дигностировали сахарный диабет и 26 (50,0%) страдали хронической почечной недостаточностью (ХПН). Стенокардию III IV ФК (CCS) выявили у 43 (82,7%) пациентов. Перенесенный ИМ в анамнезе отметили у 32 (61,5%) больных. Атеросклероз ВА выявили у 17 (32,7%) больных, 25 (48,1%) пациентов страдали атеросклерозом периферических артерий. Асимптомное течение цереброваскулярной болезни выявили у 27 (51,9%) больных, а у 25 пациентов были неврологические события в анамнезе (ТИА - 17,3%, перенесенный инсульт - 11,5%, ДЭ - 19,2%о).

39 (75,0%) пациентов имели трехсосудистос поражение коронарного русла, у 16 (30,8%) выявили поражение ствола ЛКА. Снижение ФИ ЛЖ (< 50%) наблюдалось у 14 (26,9%) пациентов. Двустороннее поражение СЛ было у 16 (30,8%) пациентов. Наибольшее количество (69,2%) КЭ выполнили при 70-90% стенозах ВС А.

Таким образом, показаниями для первоочередного выполнения КЭ является симптомное поражение БЦА или асимнтомное билатеральное поражение (на стороне наибольшего стеноза) на фоне стабильной стенокардии II ФК. В случаях стенокардии III IV ФК или нестабильной стенокардии, поражения СтЛКА и снижения ФИ ЛЖ менее 40% на фоне асимптомного течения цереброваскулярной болезни сначала выполняли реваскуляризацию миокарда, затем головного мозга.
Анализ интраоперационных показателей при AKШ включал: виды трансплантатов, их число, время ИК и пережатия аорты (время локальной ишемии миокарда при методике ОРСАВ), продолжительность операции и т.д.

Мы не получили различий в объеме реваскуляризации миокарда при обеих методиках АКШ - среднее количество шунтов на пациента при операциях с ИК и на работающем сердце без ИК составило 3,0. Не было достоверных различий в сравниваемых подгруппах по частоте использования ВГА - 63,6 и 83,3% соответственно (р > 0,05). Относительно низкая частота применения ВГА объясняется тем, что у каждого четвертого больного (13/52) были поражены подключичные артерии. Поскольку начало активною применения аутоартсриального трансплантата из лучевой артерии (ЛА) совпало с широким внедрением в клинику операций АКШ на работающем сердце без ИК, подгруппы достоверно различались по частоте использования артериальных кондуитов: ВГА и ЛА у 12,1% больных с ИК против 84,2% оперированных без ИК. Продолжительность операций в условиях ИК была больше по сравнению с длительностью операций на работающем сердце (191,5 мин. против 153,7 мин.).

Односторонняя КЭ была выполнена всем больным, контрлатеральная КЭ на следующем этапе лечения потребовалась 13 (25%) пациентам. С целью обеспечения адекватной перфузии ГМ в 69,2% наблюдений использовали внутрипросветный шунт. Для пластики ВСА у 88,5% больных применяли заплату из аутовены. Суммарное время ишемии ГМ во время КЭ составило (9,6 ± 3,8) мин.
Всего выполнили 119 оперативных вмешательств у 52 пациентов на коронарных и брахиоцефальных артериях: 65 изолированных КЭ и 54 операции АКШ. Госпитальная летальность составила 3,8% (2/52).

Инсульт развился в 2 (3,9%) наблюдениях, в обоих - в ипсилатеральной к оперированной СА гемисфере. В одном (1,4%) наблюдении повторный инсульт привел к летальному исходу в стационаре у больной, которой была выполнена КЭ после ранее произведенных КЭ с контрлатеральной стороны и АКШ. При компьютерной томографии диагностирован инфаркт ГМ из-за возможной материальной эмболии из оперированного участка правой ВСА при сонографической проходимости СА.

Пациентка скончалась спустя 5 суток после операции. На аутопсии выявлена большая зона инфаркта в правом полушарии ГМ и распространенный тромбоз правой ВСА. Причиной смерти второго больного на 3-й сутки после АКШ стал острый мезентеральный тромбоз с развитием полиорганной недостаточности. Длительная энцефалопатия развилась у 1 больной после АКШ с ПК, которая полностью разрешилась перед выпиской из стационара. Инсульт из-за тромбоза в зоне реконструкции ВСА, потребовавший срочной реоперации (тромбэктомия), развился у одного пациента. После повторного вмешательства постепенно произошло полное восстановление неврологического статуса.

Инотропная поддержка по поводу острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде потребовалось 4 (7,7%) пациентам, у 1 (1,9%) больного зарегистрировали электрокардиографические признаки периоперационного ИМ. Рестернотомию по поводу кровотечения выполнили 1 (1,9%) пациенту. Медиастииит, потребовавший ресторнотомии и санации средостения, развился у 4 (7,7%) больных. Рсстернорафию вследствие диастаза грудины выполнили 2 (3,8%) пациентам.
Анализ полученных данных показал статистически незначимую разницу в частоте осложнений между подгруппами больных, оперированных по различной поэтапной методике - с первоначальным выполнением КЭ или АКШ.

Представляется интересным сравнение результатов этапных операций, при которых РМ проводили в условиях ИК и на работающем сердце.
Анализ полученных данных показал, что результаты этапных операций на коронарных и каротидных артериях, при которых РМ выполняли в условиях ИК и на работающем сердце, по частоте осложнений статистически не различались. Однако послеоперационные осложнения в основном развивались у больных, оперированных в условиях ИК, что в определенной степени свидетельствует о преимуществах АКШ на работающем сердце.

В стабильном состоянии были выписаны из стационара 50 (96,2%) больных. Средний срок госпитализации составил (11,2 ± 3,4) дня. В период после выписки из стационара до выполнения АКШ или КЭ не было ни одного легального исхода, новых неврологических осложнений или ИМ. В этот период у 2 (4,0%) больных наблюдали развитие нестабильной стенокардии, которая потребовала госпитализации в кардиологическое отделение, где медикаментозная терапия была успешной. Средний интервал времени между этапными операциями составил (9,4 ± 2,6) месяца.

- Вернуться в оглавление раздела "хирургические болезни"

1. АКШ при искусственном кровообращении. Защита миокарда при ИК
2. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце. Исходы АКШ
3. Хирургическая тактика при ИБС. Выбор тактики и последствия операции при ИБС
4. Выявление поражений брахиоцефальных артерий и аорты при ИБС. Частота поражения БЦА при ИБС
5. Факторы риска поражения брахиоцефальных артерий. Экстракоронарные сосуды при ИБС
6. Атеросклероз брахиоцефальных и коронарных артерий. Инсульт после аорто-коронарного шунтирования
7. Клиника коронарной недостаточности. Клиника цереброваскулярной недостаточности
8. Хирургическая тактика при коронарной недостаточности. Комбинированная хирургия ИБС
9. Каротидная эндартерэктамия. Техника КЭ (каротидной эндартерэктомии)
10. АКШ в сочетанных операциях. Эффективность АКШ в этапных операциях