Существует определенная взаимосвязь между заболеваниями БЦА и КА: около 16% больных ИБС имеют атеросклеротическое поражение БЦА, у 50% пациентов с поражением ветвей дуги аорты выявляются атеросклсротические изменения в КА. Вероятность сопутствующего поражения СА у больных ИБС повышается при наличии таких факторов риска, как пожилой возраст, женский пол, сахарный диабет, указание на инсульт или преходящие ишемичсскис нарушения в анамнезе, а также наличие поражений периферических сосудов.

Риск инсульта при АКШ невысок и варьирует от 2 до 5%, а распространенный атеросклероз дуги аорты и ее ветвей связан с высокой частотой этого осложнения. Однако, несмотря на понимание высокой опасности операции при сопутствующем поражении СЛ, частота периоперационного инсульта практически не изменилась за последние 10 лет.

Наличие стеноза КА, как показали J. Ricotta и соавт., в 50% или более случаев повышает риск инсульта после АКШ в 6 раз. По результатам исследований, в группе пациентов, у которых не выполнялась КЭ, частота инсульта составила 14,3%, причем в 1/2-2/3 наблюдений инсульт после АКШ развивается на стороне исходного поражения.

Риск инсульта у пациентов с поражением обоих артериальных бассейнов повышается в двух клинических ситуациях: во-первых, у пациентов, страдающих преходящими локальными ишемическими нарушениями в каротидном бассейне или перенесших микроинсульт в недавнем прошлом вследствие стеноза СА, в последнем случае во время или перед АКШ требуется выполнение каротидной эндартерэктомии (КЭ); во-вторых, у пациентов с двусторонним бессимптомным гемодинамически значимым стенозом СА или выраженным стенозом одной артерии в сочетании с окклюзией противоположной стороны.

Вероятность развития неврологических осложнений после АКШ у больных с поражением БЦА остается серьезной причиной, заставляющей продумать последовательность проведения хирургических вмешательств на коронарных и СА, чтобы снизить периоперационные осложнения.

Нередко необходимые для планирования КЭ исследования ограничиваются тщательным физикальпым осмотром и дуплексным сканированием. При необходимости выявления дополнительной информации о состоянии интракраниальных сосудов может быть использована церебральная ангиография. К факторам, влияющим на выбор методов лечения, относятся неврологические события в анамнезе, тяжесть и распространенность коронарного и брахиоцсфального поражения, атеросклероза ВА, выраженность симптомов со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы и наличие дисфункции ЛЖ.

Симптоматическое каротидное поражение или двусторонние выраженные стенозы высокой степени на фоне стабильной стенокардии - предпочтительно первоочередное выполнение КЭ перед АКШ. Одномоментное вмешательство показано пациентам, имеющим симптомы поражения обоих сосудистых бассейнов, а также тем, у кого двусторонний стеноз КА высокой степени выявлен на фоне нестабильности коронарного кровообращения. По сравнению с вмешательствами на одном сосудистом бассейне, при одномоментных комбинированных операциях следует ожидать повышения риска периоперационных осложнений.

В этой связи у данной категории пациентов выполнение АКШ на работающем сердце может обладать определенными преимуществами в плане снижения послеоперационного неврологического дефицита.

Поэтому реваскуляризация миокарда на работающем сердце - это хирургическая тактика, направленная на снижение частоты периоперационного инсульта у пациентов высокого риска. Тем более АКШ без ПК с использованием кондуитов in situ и У-образных кондуитов является эффективным методом лечения пациентов с тяжелым атеросклерозом ВА, в то же время такой тактический прием остается спорным у пациентов с поражением БЦА.

- Читать далее "Клиника коронарной недостаточности. Клиника цереброваскулярной недостаточности"

1. АКШ при искусственном кровообращении. Защита миокарда при ИК
2. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце. Исходы АКШ
3. Хирургическая тактика при ИБС. Выбор тактики и последствия операции при ИБС
4. Выявление поражений брахиоцефальных артерий и аорты при ИБС. Частота поражения БЦА при ИБС
5. Факторы риска поражения брахиоцефальных артерий. Экстракоронарные сосуды при ИБС
6. Атеросклероз брахиоцефальных и коронарных артерий. Инсульт после аорто-коронарного шунтирования
7. Клиника коронарной недостаточности. Клиника цереброваскулярной недостаточности
8. Хирургическая тактика при коронарной недостаточности. Комбинированная хирургия ИБС
9. Каротидная эндартерэктамия. Техника КЭ (каротидной эндартерэктомии)
10. АКШ в сочетанных операциях. Эффективность АКШ в этапных операциях