С 1975 года в клинике в качестве анальгетического компонента анестезии широко применяется морфин до 3 мг/кг. В указанной дозе препарат не снижает сократительной способности миокарда, не оказывает побочного отрицательного влияния на малый круг кровообращения и микроциркуляцию. Вводный наркоз у тяжелых больных с выраженной легочной гипертензией, декомпенсацией кровообращения проводится седуксеном в дозе 0,3—0,4 мг/кг в сочетании с морфином 0,5—1 мг/кг и оксибутиратом натрия 50—70 мг/кг.

Подобная методика позволяет поддерживать адекватный сердечный выброс во время введения в наркоз. У больных с цианотической формой тетрады Фалло, особенно детей до 3-х лет, для вводного наркоза в последнее время предпочтение отдаем кеталару. Препарат вводится внутримышечно в дозе 3—8 мг/кг веса непосредственно перед доставкой больного в операционную. При этом способе введения менее выражены побочные эффекты каталара: повышение мышечного тонуса, расстройства дыхания, артериальная гипертензия.

Поддержание анестезии на всех этапах операции и во время искусственного кровообращения осуществляется дробным введением тех же препаратов. Общая доза морфина составляла 3—5 мг/кг, фентанила 0,02—0,05 мг/кг, оксибутирата натрия—до 200 мг/кг, седуксена до 1 мг/кг веса. Указанная методика позволила добиться стабильной гемодинамики даже у крайне тяжелых больных.

В связи с усложнением характера оперативных вмешательств при комбинированных и сложных пороках сердца очевидной необходимостью стала искусственная остановка сердца и разработка методов его защиты от гипоксии. В последние годы наибольшее распространение получила холодовая фармакологическая кардиоплегия, предложенная Бретшнайдер (1967). В клинике кардиоплегия стала использоваться с 1978 года и к настоящему времени накоплен опыт ее применения у 92 больных с врожденными и приобретенными пороками сердца.

Клиническая оценка двух методов кардиоплегии (холодовой и комбинированной) показала, что комбинированная холодовая фармакологическая кардиоплегия обеспечивает более эффективную защиту миокарда. Кроме холодовой фармакологической кардиоплегии, ведутся изыскания фармакологических средств, повышающих устойчивость организма, в частности миокарда, к гипоксии.

Все большее клиническое подтверждение находит антигипоксический эффект гутимина-гуанидинтиомочевины (В. М. Виноградов с соавт., 1970—1977; Р. И. Мергелишвили с соавт., 1975; Б. А. Королев с соавт., 1978; И. Ф. Матюшин с соавт., 1978 и др.). Это послужило поводом для применения в клинике с 1977 г. гутимина с целью повышения толерантности миокарда к гипоксии при операциях на открытом сердце. Предварительно проведенные эксперименты на собаках с выключением сердца из кровообращения в условиях умеренной гипотермии организма и глубокой — головного мозга (на 15—50 минут) показали, что при введении гутимина более быстро нормализовались показатели центральной гемодинамики и микроциркуляции.

Метаболические нарушения были менее выражены, чем в контрольной группе животных. Гистохимические исследования активности ферментов миокарда (НАДН —Д1, СДГ, АТФаза) свидетельствовали о торможении свободного окисления и усилении сопряжения дыхания с фосфорилировани-ем, что подтверждало выраженный антигипоксический эффект гутимина.

В клинике препарат применялся больным с наиболее выраженной исходной гипоксемией. Гутимин вводили внутривенно в 2—5% растворе в дозе 50—55 мг/кг веса за 20—25 минут до перфузии и 25—30 мг/кг —в перфузат. Анализ содержания молочной кислоты в венозной крови больных свидетельствовал о том, что указанная методика защиты организма гутимином от гипоксии позволяет адекватно вести перфузию в течение 50—55 минут. Перфузия свыше 60 минут приводила к значительному накоплению молочной кислоты в перфузате. Дополнительное введение гутимина в дозе 35—40 мг/кг в перфузат через 40—45 минут перфузии позволяло проводить искусственное кровообращение в течение 100—110 минут при достоверном снижении дефицита оснований и уровня гипоксического лактата по сравнению с контэольной группой больных.

Таким образом, опыт клиники и проведенные исследования показывают, что современные методы многокомпонентной анестезии, включающие глубокую центральную анальгезию и нейровегетативную блокаду, в сочетании с холодовой фармакологической кардиоплегией и антигипоксическими средствами в настоящее время являются оптимальным вариантом анестезиологического обеспечения операций с искусственным кровообращением.

- Читать далее "Кровезаменители при искусственном кровообращении. Гемодилюция при искусственном кровообращении (ИК)"