Мошонка разделяется на правую и левую половину продольной перегородкой. В норме толщина стенки мошонки составляет от 2 до 8 мм. Она содержит следующие структуры: морщинистую кожу, поверхностную фасцию, мясистую оболочку, наружную семенную фасцию, фасцию мышцы, поднимающей яичко, и внутреннюю семенную фасцию. При отсутствии патологии на УЗИ эти слои неразличимы.

Влагалищная оболочка яичка состоит из париетального и висцерального слев и в норме содержит 2—3 мл бледно-желтой жидкости, часто называемой физиологической водянкой. При УЗИ эта жидкость часто определяется в виде анэхогенного ободка вокруг головки придатка яичка. Париетальный и висцеральный слои соединяются на заднебоковой поверхности яичка в зоне прикрепления влагалищной оболочки к стенке мошонки.

Яички опускаются в мошонку примерно к 28-й неделе гестации по паховому каналу вдоль влагалищного отростка. Он постепенно закрывается на протяжении грудного и раннего детского возраста. Размер и форма яичка изменяются с возрастом, и на первом году жизни на размер влияют половые гормоны. Объем яичка постепенно увеличивается от рождения до 5 мес на фоне пика уровня гонадотропных гормонов. После 5 мес объем яичка постепенно снижается и достигает минимального объема к 9 мес, без изменений до пубертатного возраста. Яички у новорожденных имеют круглую форму, но с увеличением размера она становится овальной. В пубертатном возрасте из-за развития семенных канальцев увеличивается эхогенность яичка.

Яичко у взрослых имеет овальную форму, гладкий контур, его длина составляет около 4—5 см, ширина в передне-задней проекции — 2—3 см, объем — 20—30 см³. На УЗИ яичко имеет однородную структуру средней эхогенности. Оно покрыто плотной фиброзной капсулой, белочной оболочкой, которая определяется как тонкая гиперэхогенная полоска.

Яичко содержит около 250—400 конических долек, в которых располагаются семенные канальцы. Они разделены фиброзными перегородками белочной оболочки, идущими от средостения в паренхиму яичка. Дольки яичка иногда определяются на УЗИ как полоски, отходящие от средостения (рис. 1). Семенные канальцы открываются в расширенные пространства в средостении, называемые сетью яичка. Канальцы представляют собой длинные структуры v-образной формы, оба конца которых выходят в сеть яичка (рис. 2).

Сеть яичка соединяется с головкой (большое тело) придатка посредством 8—12 выносящих протоков. На УЗИ сеть яичка визуализируется в 18% случаев как гипоэхогенная область с поперечной исчерченностью, прилежащая к средостению яичка. Перегородки и средостение яичка определяются как линейные гиперэхогенные структуры (рис. 3).

У взрослых придаток имеет длину 6—7 см, диаметр головки составляет 10— 12 мм, тела — 2—4 мм, хвоста — 2—5 мм. В норме головка придатка на УЗИ расположена по заднелатеральной поверхности верхнего полюса яичка. Хвост придатка имеет треугольную форму и по эхогенности обычно не отличается от яичка (рис. 4). Иногда он может иметь неоднородную структуру с ги-пер- или гипоэхогенными зонами. Тело придатка меньше по размеру и определяется как гипоэхогенная структура, содержащая множественные гиперэхогенные полоски, извитые канальцы придатка, расположенные кзади от длинной оси яичка.

Привески яичка представляют собой остатки мезонефрального и парамезонефрального протоков. Существует четыре типа привесков: привески яичка, привески придатка, отклоняющиеся протоки и парадидимис (рис. 5). На УЗИ органов мошонки часто выявляются привески яичка и придатка.

Привески яичка (гидатиды Морганьи) — это небольшие структуры овальной формы, обычно расположенные в верхнем полюсе яичка в борозде между яичком и придатком, которые лучше визуализируются при наличии водянки. Привески яичка представляют собой рудиментарные остатки парамезонефрального (мюллерова) протока (рис. 6).

Привески придатка развиваются из мезонефрального (вольфова) протока и на УЗИ связаны с головкой придатка (рис. 7).

Семенной канатик в норме расположен над заднемедиальной поверхностью яичка и содержит семявыносящий проток с его сосудами, яичковые сосуды и сосуды мышцы, поднимающей яичко, гроздевидное венозное сплетение, половую ветвь бедренно-полового нерва, яичковое сплетение симпатического ствола и лимфатические сосуды (рис. 8).

Кровоснабжение яичка осуществляется из трех основных артерий (рис. 9). В нем участвует гонадная, или яичковая, артерия, которая отходит от аорты и попадает в мошонку через семенной канатик. Артерия семявыносящего протока идет от верхней пузырной артерии, питая семявыносящий проток и придаток. Артерия мышцы, поднимающей яичко, ветвь нижней надчревной артерии, питает стенку мошонки и оболочки семенного канатика. Вены, по которым оттекает кровь от яичка и придатка, формируют гроздевидное сплетение в средостении яичка в зоне верхнего полюса. Кровь из гроздевидного сплетения оттекает преимущественно в яичковую и наружную срамную вену. В яичковой вене нет клапанов.

Цветовая допплерография позволяет оценить кровоток в яичке и придатке. Яичковые сосуды имеют низкое сопротивление на дуплексном УЗИ с высоким уровнем диастолического кровотока, отражающим низкое сосудистое сопротивление яичка. Режим энергетической допплерографии имеет большое значение, поскольку обладает более высокой чувствительностью при низкой скорости кровотока, которая не зависит от допплеровского угла. В некоторых случаях трудно оценить кровоток в яичке у мальчиков препубертатного возраста, хотя капсулярные сосуды определяются легко. РИ интратестикулярных артерий снижается с возрастом.

Диастолический артериальный кровоток может не определяться в нормальном яичке объемом 4 см³ и ниже. РИ артерий паренхимы яичка обычно составляет 1,0 из-за неопределяемого диастолического кровотока в небольших яичках. Описаны большие различия в среднем РИ у мальчиков пре- и пубертатного возраста.

Непальпируемые яички. Если яички не пальпируются в мошонке, необходимо подтвердить их наличие или отсутствие. Диагностический поиск обычно начинают с УЗИ, учитывая его чувствительность в визуализации пахового канала, в котором локализуется большая часть яичек при крипторхизме. При отсутствии яичка в паховом канале для определения его локализации в брюшной полости используют КТ или МРТ. Тем не менее «золотым стандартом» поиска при внутрибрюшной локализации яичка остается хирургическая ревизия.

При локализации яичка в паховом канале оно обычно небольшого размера (гипотрофировано), и его определяют по наличию средостения. Яичко можно дифференцировать от паховой грыжи по отсутствию перистальтики и высокоэхогенного жира сальника.

а) Протокол и техника сканирования. Исследование проводят в положении на спине. Существует несколько способов поддержания мошонки. Самый простой — использовать ноги больного. Также можно подкладывать полотенце вдоль бедер и под мошонку. Пациенту необходимо поднять половой член вверх или зафиксировать его на животе, прикрыв полотенцем (рис. 10, 11).

б) Выбор датчика. Для УЗИ органов мошонки обычно используют высокочастотный (7,5—19 МГц) линейный датчик. Широкополосные датчики имеют несколько фокусных зон, без необходимости коррекции во время исследования. Многочастотные датчики позволяют выбирать одну из нескольких частот. Линейный датчик со сканирующей поверхностью дает возможность оптимально измерить продольный размер яичка.

При толстой коже мошонки, наличии отека или большом размере яичек можно использовать конвексный датчик. Он также позволяет сравнить эхогенность яичек. При этом он обычно имеет более низкую частоту и дает менее четкое изображение. Режимы цветовой и спектральной допплерографии — элементы полноценного УЗИ органов мошонки, поскольку позволяют подтвердить нормальный кровоток в яичке и оценить другие структуры мошонки.

в) Первичный осмотр. Исследование органов мошонки начинают с продольной проекции, от медиальной до латеральной поверхности, чтобы оценить общую картину яичка и других структур. При стандартной ориентации изображения верхний полюс яичка расположен на экране слева, а нижний — справа. Если яичко больше сканирующей поверхности датчика, необходимо зафиксировать изображения верхней и нижней части яичка, включая придаток. Также следует сохранить хотя бы одно изображение, на котором визуализированы оба яичка.

Для оценки яичка в поперечной плоскости датчик поворачивают на 90°. При нормальной ориентации у правого яичка латеральная часть обращена влево, а медиальная — вправо. Напротив, у левого яичка латеральная часть обращена вправо, а медиальная — влево.

Используя среднюю часть яичка как начальную точку сканирования, вначале идут к верхнему полюсу, потом возвращаются к средней части и оценивают нижний полюс. В средней части яичка определяют ширину и передне-задний размер. Также в средней части яичка измеряется длина и передне-задний размер в срединно-поперечной плоскости. Если на аппарате есть функция разделенного экрана, можно одновременно вывести изображение эхогенности и кровотока (рис. 12, 13, 14, 15).

Режим цветовой допплерографии считается неотъемлемой частью УЗИ органов мошонки. При многих воспалительных, онкологических и даже доброкачественных процессах характер кровотока позволяет установить диагноз.

г) Режим цветовой и спектральной допплерографии. Режим цветового и спектрального допплера остается важнейшим компонентом УЗИ органов мошонки. В литературе накапливаются данные о том, что этот метод позволяет неинвазивно оценить функцию яичка. Согласно результатам Биаготти и соавт., РИ и пиковая систолическая скорость — более сильные прогностические факторы патоспермии, чем уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и объем яичка. В своем исследовании на основании этих показателей авторы дифференцировали обструктивную и необструктивную азооспермию.

При нарушении микроциркуляции яичка зачастую трудно определить внутрияичковые сосуды. Унсал и соавт. опубликовали данные в поддержку выведения капсулярных сосудов и капсулярных ветвей вместо интратестикулярных сосудов. Они показали, что РИ капсулярных сосудов и их ветвей может отражать нарушение микроциркуляции в яичке. Пинггера и соавт. изучали качество эякулята и РИ интратестикулярных артерий у 160 мужчин. Примечательно, что у 80 мужчин с нормальными показателями эякулята РИ составил 0,54±0,05, а у 80 пациентов со снижением количества сперматозоидов он был статистически значимо выше — 0,68±0,06.

Кроме того, Бальчи и соавт. показали снижение РИ у пациентов с нормализацией параметров эякулята после варикоцелэктомии, отражающее улучшение микроциркуляции.

д) Протокол. Качество исследования отражают письменный протокол и прикрепленные изображения. При составлении протокола врач должен помнить о старой поговорке: что не записано, то не было сделано. Статические изображения должны отражать впечатление врача о полученных данных. При доступности электронной памяти и возможностях оборудования можно и нужно сделать видео, в котором представлены важные данные. Качественный протокол помогает в постановке диагноза и соответствует интересам больного.

В отдельных статьях на сайте представлены шаблоны протоколов для УЗИ органов мошонки - просим пользоваться формой поиска выше. Кроме измерений и анатомических данных, важно включать демографические данные, дату исследования и показания к его проведению. Протокол должен быть подписан врачом, проводившим исследование. К протоколу прикрепляются изображения. На них должны быть указаны дата, время, данные пациента, используемый датчик и его частота. Зона интереса должна быть понятной. Следует указывать ориентацию и измерения, а также подписывать структуры и любые изменения. Не существует минимального числа изображений, которые необходимы для качественного протокола.

Хорошей практикой считается сохранение изображений с измерениями и описанной патологией. При наличии двух яичек важно показать их на одном изображении, что в том числе позволит сравнить их эхогенность.

е) Показания. Существует много специфических показаний для УЗИ органов мошонки (табл. 1, 2). Оно также проводится в случаях, когда данные физикального обследования неубедительны или его сложно провести из-за дискомфорта или невозможности определить при пальпации структуры мошонки. В этих случаях УЗИ считается основным методом обследования мужских половых органов.

В других ситуациях УЗИ необходимо для диагностики и лечения, и его роль описана в различных литературных источниках.

Перечисленные показания основаны преимущественно на клиническом опыте и/или данных серий наблюдений и редко получены из сравнительных исследований с историческим контролем.

Другими словами, решение о назначении УЗИ органов мошонки зависит от врача и не поддерживается убедительными данными литературы. Критерии показаний дискутабельны, и для их определения требуется проведение исследований высокого качества. Направлением исследований визуализации в урологии в будущем должна быть оценка ограничений современной литературы и создание доказательной базы, которая позволит определить важность методов визуализации в урологической практике. Другие организации начинают процесс разработки критериев соответствия в ответ на опасения по использованию и злоупотреблению методами визуализации. Эти попытки приведут к более правильному применению медицинских открытий, включая новейшие технологии построения изображения.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ при идиопатическом отеке мошонки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.6.2023