Давно известно, что твердые при пальпации узловые образования ЩЖ подозрительны на наличие злокачественной опухоли. Стандартное серошкальное УЗИ позволяет судить о таких характеристиках, как форма, эхогенность, четкость границ, наличие кальцинатов и васкуляризация, которые, как известно, могут коррелировать с риском злокачественности.

Однако этот метод не дает информации о жесткости узла. Эластография — это метод, использующий ультразвук для оценки жесткости узла путем измерения степени его компрессии под действием внешнего давления. Сам метод был описан два десятилетия назад, но первые сведения о его применении для изучения узлов ЩЖ появились в 2007 г.. Последующие исследования показали, что эластография может дать дополнительную информацию о вероятности злокачественного характера узлового образования.

Используются разные методы оказания наружного давления и деформирования узла. Наиболее распространено ручное давление линейным датчиком на интересующую зону. Альтернативный метод использует в качестве источника давления пульсацию сонной артерии.

Анализируются многочисленные участки как в составе узла, так и вне его, после чего программное обеспечение сравнивает деформацию узла и прилежащих тканей.

В настоящее время существуют два основных метода представления результатов эластографии. Чаще всего применяется метод, в котором жесткость отображается в виде цветовой картины, накладывающейся на изображение в В-режиме (рис. 1). Для статистического анализа качественной информации, предоставленной цветовым изображением, дается цифровая оценка (по цветовой шкале), соответствующая индексу жесткости.

Воспроизводимость цифровой оценки является ограничением этого операторзависимого метода. Другой вариант — вычисление отношения величин деформации (SR) путем деления средней деформации узла на среднюю деформацию прилегающих тканей. Этот полуколичественный метод обладает лучшей воспроизводимостью, чем оценка по цветовой шкале, но все равно он зависит от точности оператора в определении границ поражения и прилежащих тканей, что приводит к ошибкам, связанным с субъективным восприятием.

В качестве метода, не требующего ручной компрессии, была предложена эластография сдвиговой волны. В данном методе для оценки эластичности прослеживается скорость распространения сдвиговой волны. Это количественный воспроизводимый метод, он не зависит от оператора.

УЗ-эластография применяется для оценки образований и определения вероятности злокачественных изменении в молочных, предстательной и поджелудочной железах, а также в ЛУ. Метод применяется и для измерения выраженности фиброза печени и жесткости сердечной ткани при инфаркте миокарда. Метод используется как дополнительный, его применение в клинической медицине имеет скорее научно-исследовательскую ценность.

Ранние работы по применению эластографии при образованиях молочных желез показали его перспективность в прогнозировании злокачественного характера образований. По результатам раннего крупного исследования с применением эластографии молочных желез, чувствительность метода составила 86%, специфичность — 90%. В недавнем исследовании чувствительность метода определена как 69,5%, а специфичность — как 83,1%.

Авторы показали, что специфичность метода превосходит таковую у стандартного УЗИ в В-режиме за счет уменьшения доли ложноположительных результатов. В то же время, поскольку число ложноотрицательных результатов превысило 30%, существуют сомнения в том, что отрицательный результат исследования устраняет необходимость проведения биопсии образования молочной железы.

В раннем исследовании применения эластографии при заболеваниях ЩЖ Раго (Rago) и соавт. сообщили результаты применения УЗ-эластографии в режиме реального времени у 96 отобранных пациентов с солитарными узлами ЩЖ, которые были прооперированы либо в связи с компрессионным синдромом, либо с подозрением на злокачественное образование по результатам ТАБ. Жесткость тканей была оценена по шкале от 1 до 5 на основании субъективного анализа цветной эластограммы.

Согласно данным исследования, 1 и 2 балла были выявлены в 49 случаях, все доброкачественные. 3 балла были выявлены в 13 случаях, из них 1 рак и 12 доброкачественных образований. В 30 случаях узел получил 4 или 5 баллов, все они были раками. Таким образом, 4 или 5 баллов по этой школе соответствуют злокачественному процессу с чувствительностью 97% и специфичностью 100%.

Лишчик (Lyshchik) и соавт. провели проспективное исследование 52 узлов ЩЖ у 31 отобранного пациента. Из 52 узлов 22 были злокачественными, 30 доброкачественными. Эластографию проводили в режиме реального времени с обработкой данных после исследования. Сравнивали деформацию узла и прилежащей ткани железы. Результаты эластографии с последующим вычислением отношения величины деформации (SR) значительно превосходили результаты исследования в режиме реального времени.

Авторы заявили, что данные эластографии с обработкой после проведения исследования являются независимым прогностическим фактором злокачественных образований ЩЖ со специфичностью 96% и чувствительностью 82%. Однако они также сообщили, что последующая обработка изображений, полученных при компрессионной эластографии, — затратный по времени и трудоемкий процесс.

В недавнем метаанализе, проведенном Божунга (Bojunga), были собраны данные 8 клинических исследований (включая 2 вышеуказанных); в общей сложности проанализировано 639 узлов у 530 пациентов. Общая чувствительность составила 92%, общая специфичность — 90%. Частота ложноотрицательных результатов — 10,4%. Было пропущено 16 злокачественных опухолей из 153, в том числе 4 случая фолликулярного рака из 9.

Некоторые исследователи искали ответ на вопрос: будет ли полезна эластография у пациентов с неопределенными результатами ТАБ. Раго и соавт. изучили 142 узла, по результатам ТАБ отнесенных к неопределенным. По их данным, чувствительность метода составила 96,8%, а специфичность — 91,8%. Лишь один случай рака из 31 (3,2%) был оценен неверно.

Однако в последующем отчете из того же самого учреждения Липполис (Lippolis) приводит опровергающие данные, исходя из изучения 102 пациентов, прооперированных по результатам биопсии с диагнозом фолликулярной неоплазии. В небольшом количестве узлов была обнаружена высокая эластичность (низкая жесткость). Чувствительность метода составила 88,9%, специфичность — лишь 6%. Частота ложноположительных результатов составила 89% (59/66), ложноотрицательных — 11% (4/36).

Расхождение результатов в этих исследованиях пока не удалось объяснить, но оно подчеркивает, что эластография в режиме реального времени — очень субъективный и зависимый от исследователя процесс. Проводятся дополнительные исследования для оценки роли эластографии при неопределенных по данным биопсии образованиях ЩЖ и воспроизводимости данных эластографии.

Было предложено множество модификаций, способствующих повышению точности и воспроизводимости результатов эластографии. Как говорилось выше, эластография сдвиговой волны дает количественный результат и не требует приложения внешней компрессии. Это многообещающий метод. Сообщалось, что при вычислении доли жестких тканей в составе узла (hard area ratio) площадь под ROC-кривой больше, чем при применении отношения величин деформации (SR) или цветовой шкалы.

Приложение результатов большинства исследований ко всей популяции ограничено смещением выборки. Частота встречаемости рака в метаанализе Божунга составила 24%. В большинстве исследований частота встречаемости злокачественных образований среди всех выбранных для биопсии составляла 2-5%, а в неотобранной группе узлов — еще меньше. Прогностическая ценность метода изменяется согласно частоте встречаемости злокачественных образований в изучаемой популяции.

Для определения истинной прогностической ценности эластографии метод необходимо изучить применительно к неотобранной популяции с узлами в ЩЖ.

В одном исследовании изучалась эффективность эластографии в оценке шейных ЛУ при подозрении на метастазы. Лишчик и соавт. изучили 141 периферический ЛУ у 43 отобранных пациентов, направленных на хирургическое лечение в связи с подозрением на рак ЩЖ или гортаноглотки. По результатам сравнения деформации ЛУ и прилежащих мышц был рассчитан индекс деформации (strain index). С точкой разделения значений индекса 1,5, специфичность метода составила 98%, а чувствительность — 85%. Результаты были лучше, чем при традиционном серошкальном УЗИ с критерием оценки ЛУ по соотношению длинная/короткая ось.

На рис. 1-6 приведены результаты эластографии. Рис. 1 — ПРЩЖ с единичным микрокальцификатом. Рис. 2 — ПРЩЖ с псаммоматозной кальцификацией. Как и ожидалось, при физикальном осмотре узел был очень твердым. На рисунках видно, что узлы очень твердые, что подозрительно на наличие злокачественной опухоли. У правого края изображения расположена цветовая шкала. Цвета соответствуют жесткости тканей: от мягкой (SF) до жесткой (HD). На рис. 3 изображен мягкий узел по результатам эластографии. Рис. 4 и 5 — данные одного и того пациента.

С двух сторон обнаружены узлы. Более крупный узел слева (доминантный) по результатам ТАБ определен как доброкачественный. Он имеет мягкую текстуру на эластограмме. Узел справа имеет более подозрительные признаки при УЗИ (гетерогенная, гипоэхогенная структура, неровные края, микрокальцификаты), а также твердую структуру при эластографии; был обнаружен ПРЩЖ. Рис. 6 — мужчина, 38 лет, многоочаговый инфильтративный высококлеточный вариант ПРЩЖ, стадия T3N-1ВМ0. На эластограмме видны многочисленные зоны жесткой ткани.

Не все узлы доступны для эластографии. Эластография не пригодна для изучения узлов с периферической кальцификацией в виде ободка в связи с непроницаемостью этого ободка для УЗ-луча. Сложные узлы с выраженным кистозным компонентом могут дать неверные результаты в связи с тем, что эластичность в большей степени зависит от жидкого компонента, чем от твердого. Мелкие узлы, возможно, могут быть исследованы с помощью эластографии, но минимально возможный размер еще не определен.

Многоузловые зобы с многочисленными сливающимися узлами, не разделенными неизмененной паренхимой ЩЖ, не могут оцениваться с помощью традиционной эластографии, но для их исследования может быть применена эластография сдвиговой волны. Влияние тиреоидита Хашимото или других изменений паренхимы ЩЖ не изучено полностью.

Есть две потенциальные возможности применения эластографии при исследовании узлов ЩЖ. Первая: выявление среди узлов ЩЖ без подозрительных признаков, не подлежащих пункционной биопсии, таких, которые по результатам эластографии имеют показания к пункционной биопсии. Согласно действующим рекомендациям, узлы диаметром <1-1,5 см без подозрительных признаков (нечетких границ, микрокальцификатов, формы «выше, чем шире», выраженной гипоэхогенности или интенсивной васкуляризации) подлежат наблюдению без биопсии.

Тем не менее, если будет подтверждена высокая прогностическая ценность положительного результата эластографии, узел, не имеющий подозрительных признаков, но твердый по результатам эластографии, будет показанием к проведению биопсии. Другая: при адекватной прогностической ценности отрицательного результата эластографии этот метод мог бы применяться для выявления узлов, подлежащих наблюдению без биопсии. Примерно 4% населения (США) имеют пальпируемые узлы ЩЖ и более чем у 50% есть мелкие узлы, выявляемые при УЗИ.

Очевидно, что ТАБ каждого узла, выявленного при физикальном осмотре или исследовании шеи в связи с другими заболеваниями, нецелесообразно. Любой метод, используемый для выделения узлов, которые могут безопасно наблюдаться без биопсии, должен обладать крайне низкой частотой ложноотрицательных результатов. К сожалению, в большинстве известных исследований частота ложноотрицательных результатов была слишком большой.

В заключение отметим, хотя первые исследования применения эластографии при патологии ЩЖ оказались весьма многообещающими, для того чтобы определить, достаточна ли чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата этого метода для определения показаний к биопсии или хирургическому вмешательству, требуются дополнительные крупномасштабные исследования в неотобранных популяциях.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Критерии качественного протокола ультразвукового исследования щитовидной железы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.6.2023