УЗИ, выполняемое эндокринологом и ставшее рутинным методом диагностики с прошлого десятилетия, значительно повлияло на ведение пациентов с заболеваниями ЩЖ и ПЩЖ. УЗИ, проводимое врачом, УЗИ-ТАБ и выявление рака ЩЖ при помощи УЗИ навсегда изменили подход к лечению заболеваний ЩЖ и ПЩЖ.

С момента выхода первого 14-страничного пособия по УЗИ ЩЖ ААСЕ, в котором содержалась практически вся информация по УЗИ ЩЖ, до данной статьи на сайте, многое изменилось, в частности эндокринологи стали самостоятельно проводить многие манипуляции.

С учетом того, что эта область знаний достаточно нова, на плечи врачей ложится определенная ответственность. Были разработаны протоколы сертификации качества, такие как ECNU и практическая аккредитация Американского института ультразвука в медицине (American Institute of Ultrasound in Medicine) (AIUM). Однако следует учитывать, что ни сертификация, ни аккредитация не могут быть точными показателями качества работы.

Для эндокринологов, проводящих УЗИ ЩЖ, одним из наиболее трудных этапов обучения является написание протоколов исследования. Решающими факторами в написании качественного протокола являются желание и умение создать содержательный и грамотный отчет. Этот навык требует практики, чтобы выражаться ясно и кратко, не перегружая протокол ненужными словами. Рассмотрение каждого протокола, как своего, так и других специалистов, может помочь в составлении заключений.

Протокол УЗИ ЩЖ является заключительным этапом и отражает качество выполненной работы. В этой статье на сайте мы надеемся дать представление о том, что требуется автору для составления качественного протокола УЗИ.

а) Чего нужно избегать. Все сталкивались с плохими отчетами, в которых оставались неясные аспекты, и выяснялись они, к сожалению, только при оперативном вмешательстве. Ниже представлены реальные протоколы УЗИ, чтоб читатели поняли, чего следует избегать. Надеемся, это пробудит интерес к необходимости составления грамотных отчетов. Каждый должен отвечать за качество работы.

- «В ЩЖ визуализируются множественные неспецифичные участки со сниженной плотностью, а также неспецифичные мелкие кистозные узлы. Их характеристики неспецифичны». Насколько еще более неспецифичными они могут быть?

- «Этот плотный легочный узел необходимо дифференцировать от рака, аденомы, тиреоидита или кровоизлияния». Все, конечно, расположено рядом, но орган указан неправильно.

- «Множественные двусторонние солидные узлы. Ни один узел не отличается от другого, доминирующего узла нет. Рекомендуется проведение сцинтиграфии ЩЖ, так как при данном исследовании большинство злокачественных опухолей этой железы визуализируется как “холодные”. При выявлении “холодного” узла при радиоизотопном исследовании необходимо провести его биопсию». «Деньги не разговаривают, они клянутся...» Боб Дилан (песня «It’s Alright, Ma»).

- «Гетерогенная эхоструктура ЩЖ позволяет заподозрить клеточную патологию». Судя по этим словам, не все ЩЖ состоят из клеток.

- «Многоузловая ЩЖ, возможно, связана с многоузловым зобом». Отличный вывод!

- «В железе визуализируются множественные мелкие доброкачественные аденоматозные узлы, преимущественно слева. Подозрительных очагов нет».

Чтобы писать хорошие заключения, читайте и разбирайте каждый протокол, попадающийся на глаза. Из протоколов следует извлекать положительные моменты, улучшая собственные навыки составления отчетов.

Следует также ориентироваться на того, кому предназначается протокол: для направившего врача заключение УЗИ — это показатель качества вашей работы и опыта в исследовании ЩЖ; для хирурга — это данные, которые повлияют на принятие правильного решения; для самого же врача УЗ-диагностики — это данные, необходимые для динамического наблюдения. В табл. 1 излагаются основные разделы диагностического заключения УЗИ. Следует подробно рассмотреть каждый из них.

- Паспортные данные. Несмотря на то что этого раздела нет в требованиях ECNU HIPPA, в повседневной практике он необходим. Как минимум, в него должны быть занесены имя пациента, дата рождения, идентификационный номер (социального страхования или код пациента/клиники), название учреждения, дата выполнения манипуляции.

- Показания. Помимо того, что показания необходимы для выставления счета, они также влияют на акценты, расставляемые в заключении. При УЗИ нужно ответить на поставленный клинический вопрос. Следует кратко формулировать показания. Например:
многоузловой зоб;
диффузное увеличение ЩЖ;
гипертиреоз;
обнаружение на КТ узла ЩЖ справа;
ПРЩЖ в анамнезе у сестры.

Иногда необходимо формулировать более сложные показания, например, «1,9 см высококлеточный папиллярный рак справа, состояние после тотальной тиреоидэктомии и последующей ¹³¹I-терапии. T1b, N0, М0 (Стадия I) ». Однако всегда нужно помнить о том, что показания должны быть максимально краткими и точными.

- Объяснение хода исследования. Это должен быть простой обзор того, как проводится манипуляция. Например:

«Врачом проведено УЗИ в режиме реального времени ЩЖ и передней поверхности шеи, обе доли и перешеек ЩЖ обследованы в продольной и поперечной проекциях».

«Врачом проведено УЗИ в режиме реального времени ложа ЩЖ и шейных ЛУ (уровни I, II, III, IV, V, VI) в продольной и поперечной проекциях».

Количество необходимых УЗ-снимков не стандартизовано. Это количество будет больше, если врач УЗ-диагностики проводит исследование для лечащего врача, чем в том случае, когда сам лечащий врач выполняет исследование в режиме реального времени. Их может быть меньше, если сделана видеозапись исследования. Как минимум, необходимо сделать снимки обеих долей в продольной и поперечной проекциях, а также всех патологических образований в трех измерениях.

Всегда следует оценивать, достаточно ли изображений получено для ответа на поставленный клинический вопрос. Следует отметить, что модель УЗ-аппарата или частота датчика при проведении исследования — несущественная информация. Такие данные важны в гонках NASCAR, но не в заключении УЗИ.

- Размеры ЩЖ. Очевидно, что размеры ЩЖ имеют большое значение. Однако в палате мер и весов нет «золотого стандарта», с которым можно бы было провести сравнение. Размер нормальной ЩЖ зависит от количества потребляемого йода. В США потребление йода достаточное, и считается, что в норме переднезадний и поперечный размеры ЩЖ составляют по 2 см или меньше, продольный размер — 4,5-5,5 см, а масса — приблизительно 15-20 г.

В Европе потребление йода меньше, поэтому масса нормальной ЩЖ может составлять до 40 г. Принято измерять каждую долю ЩЖ в трех проекциях (продольной, поперечной и переднезадней), а также измерять переднезадний размер перешейка. Следует избегать применения таких терминов, как «длина», «глубина», «ширина» и т.д., так как они не относятся к определенным плоскостям измерения. Ограниченное и правильное употребление терминов поможет добиться большей точности в заключении.

Несмотря на возможность измерения объема ЩЖ, эти данные не используют рутинно в клинической тиреоидологии и считаются дополнительными параметрами. Размеры могут указываться в сантиметрах или миллиметрах, но все показатели должны указываться в одних единицах измерения. В начале протокола отмечается: «Все размеры указаны в миллиметрах в продольной х переднезадней х поперечной проекциях». Это помогает избежать указания единиц измерения после каждого размера.

- Описание ЩЖ. Хотя мы часто стремимся начать непосредственно с оценки патологии, сначала целесообразно описать структуру паренхимы ЩЖ, включая ее васкуляризацию. Это позволяет составить общую картину, благодаря чему заключение будет более последовательным. К тому же при таком подходе могут быть обнаружены другие заболевания, такие как тиреоидит Хашимото, лимфома ЩЖ или БГ, которые можно пропустить, если концентрироваться только на поиске узла. Заключение следует начать со слов «в целом», чтобы читатель понял, что это подведение итогов исследования ЩЖ.

«В целом ЩЖ симметрична, имеет гомогенную эхоструктуру».

«В целом ЩЖ симметрично увеличена, диффузно гетерогенна и гиперваскуляризованна».

«В целом ЩЖ увеличена и несимметрична, правая доля увеличена; эхоструктура гомогенна».

- Описание патологии. Что и где вы видели? Локализация очень важна. Чем подробнее будет это описано, тем более воспроизводимым будет ваше исследование. Несмотря на то что единого протокола не существует, рекомендуется описывать патологию, начиная с правой стороны, переходя на левую. Нет ничего хуже в УЗ-заключении, чем неточное описание узлов. Точность соответствует качеству. Как минимум ЩЖ нужно разделить на верхнюю, среднюю и нижнюю, а также латеральную и медиальную части, чтобы описать локализацию узла. Перешеек описывается только в случае его увеличения или расположения в нем узла.

- Узлы. Описание узла: Солидный или кистозный? Гипо-, гипер- или изоэхогенный? Гомогенный или гетерогенный? Принимая во внимание эти вопросы, во время исследования легче распознавать подозрительные или доброкачественные узлы. Следует измерять узлы в трех плоскостях и рассчитывать объем, так как это наиболее точный показатель для наблюдения за размером узла в течение времени. Следует отмечать узлы, у которых высота больше ширины (переднезадний размер больше поперечного). Необходимо также помнить, что и доброкачественные, и злокачественные узлы — это по-прежнему узлы.

Это не поражения, не массы, не выросты, не зоны низкой плотности, не полипы, не зобы, не области, не узловатости, не локальные зоны гипоэхогенности и не узелки. Это узлы! Например, «Заключение: в правой доле визуализируется сложное образование 3,4 мм» вызовет беспокойство у пациента и может стать причиной необоснованного хирургического вмешательства. Также не следует смущать человека, читающего заключение, придуманными и бессмысленными терминами, такими как «ингомогенное», «нонгомогенное» и т.д. Кисты можно разделить на простые (только кистозное содержимое), сложные кисты (преобладание кистозного содержимого над солидным) и сложные узлы (преобладание солидного компонента).

Как отмечается в рекомендациях АТА за 2009 г., губчатый узел, который определяется как конгломерат множества микрокистозных компонентов более чем в 50% объема узла, с 99,7-процентной специфичностью является доброкачественным. Если узел имеет такую типичную картину, его описание как губчатого может быть весьма полезным. Это может успокоить и лечащего врача, и пациента.

Необходимо указывать и другие характеристики узла при их наличии. Кальцификаты можно подразделить на кальцификаты по типу «яичной скорлупы», плотные кальцификаты с акустической тенью и микрокальцификаты без акустической тени. Края узла могут быть ровные с периферическим ободком (halo) или без, неровные или инфильтрирующие. Васкуляризация описывается как центральная или периферическая. Также можно использовать шкалу от 1 до 4, описанную Фукунари и соавт., которая стала стандартом в описании кровотока при допплерографии в узлах. Кроме того, всегда необходимо отмечать наличие артефакта «хвост кометы» в коллоидном узле. Так же, как и в случае губчатого узла, при наличии данного артефакта риск злокачественности составляет <1%.

- Лимфатические узлы. Предполагается, что при каждом УЗИ шеи осматриваются и ЛУ Но это лишь беглый осмотр, а не прицельное исследование ЛУ Полное заключение должно включать эти данные. Если ЛУ с соотношением короткая/длинная ось >0,5 не выявлено, заключение должно выглядеть так: «Значимой шейной аденопатии не наблюдается». Любой ЛУ с переднезадним размером >0,5 см и соотношением короткая/длинная ось >0,5 необходимо указать в заключении, а также отметить наличие/отсутствие линии ворот, зон, содержащих жидкость (часто выявляемых по акустическому усилению позади), и кальцификатов.

Кровоток при допплерографии описывается как центральный (вдоль линии ворот) или периферический. Шкала, используемая для оценки узлов ЩЖ, не применима для ЛУ. Если единичный узел имеет сомнительное клиническое значение, следует описать его в основном тексте протокола. Есть вероятность, что его значимость выявится позже, например, после подтверждения злокачественности при ТАБ.

- Картирование ЛУ. Пред- или постоперационное исследование ЛУ при раке ЩЖ гораздо более полное, поэтому подробное и точное заключение исключительно важно. Следует расположить карту над аппаратом УЗИ и сверяться с ней при каждом описании. Узлы расположены не по зонам, а по уровням. Несмотря на то что общепринятого алгоритма исследования нет, проводить картирование узлов и интерпретировать заключение по ним при наличии определенного порядка легче. Следует начинать с центральной области шеи (уровень VI), затем исследовать уровень IA и IB с обеих сторон шеи.

Затем исследуют уровни IIА, IIВ, III, IV, VA и VB справа, а потом ПА, IIВ, III, IV, VA, и VB слева. Критерии, указанные выше, используются для выявления подозрительных узлов, которые могут быть злокачественными. Изображение (рис. 1) может быть скопировано и использовано для создания схемы локализации и размеров подозрительных ЛУ для хирурга.

- Паращитовидные железы. С учетом того, что в норме ПЩЖ при УЗИ практически никогда не визуализируются, их обнаружение свидетельствует об увеличении и отражает наличие аденомы, гиперплазии, кисты или рака. Их следует измерять в трех проекциях, описывать расположение справа или слева, также следует указывать их локализацию (например, кзади от ЩЖ, внутри ЩЖ, в щитовидно-тимусной связке и т.д.). Следует указать эхогенность (почти всегда образования ПЩЖ гипоэхогенны) и описать васкуляризацию, особенно наличие или отсутствие артерии на полюсе.

- Заключение. Не следует полностью повторять содержание текста протокола, это заключение, и оно должно быть кратким. Примеры приведены ниже.

«Увеличенная ЩЖ с солидным гипоэхогенным гетерогенным узлом диаметром 2 см в латеральном отделе средней трети правой доли».

«ЩЖ отсутствует, что согласуется с данными о тиреоидэктомии по поводу ПРЩЖ с последующей терапией ¹³¹I в анамнезе».

«Симметрично увеличенный, диффузно гетерогенный зоб, что соответствует тиреоидиту Хашимото».

- Рекомендации. Согласно требованиям ECNU, в протоколе следует указывать рекомендации, например: «рекомендовано наблюдение в течение года» или «рекомендуется оценить корреляцию с антителами к тиреопероксидазе». Заключение и конкретные рекомендации могут сочетаться, например, «подозрительный доминантный узел с микрокальцинатами в левой доле. Рекомендуется проведение УЗИ-ТАБ для исключения злокачественного процесса». Таким образом врачу, читающему заключение, разъясняют ситуацию, а также оценивают экономическую целесообразность УЗИ-ТАБ.

- Изображение. Несмотря на то что изображение не требуется по рекомендациям ECNU или AIUM, оно может в значительной мере помочь направившему врачу, хирургу или пациенту. Зарисовка обнаруженной патологии в присутствии пациента помогает ему лучше понять заболевание и его значимость. Использование копии рис. 1 облегчает эту задачу.

б) Чего не следует делать. Не составляйте слишком длинное заключение. Избегайте вводных слов, а также слов, бесполезных, неподходящих, запутывающих и перегружающих протокол. Узел не довольно гипоэхогенный, а гипоэхогенный. ЛУ не очень плоский, а плоский, если соотношение длинная/короткая ось составляет <0,5. Избегайте инкриминирующих утверждений, приведенных в примерах ниже.

- «Для подтверждения стабильности процесса рекомендуется УЗ-контроль каждые 3 мес».

- «При тиреоидите Хашимото возможно развитие лимфомы, поэтому рекомендовано регулярное, например, ежегодное, наблюдение».

- «Асимметричный узел низкой плотности в правой доле. Следует дифференцировать с аденомой, тиреоидитом, раком и кровоизлиянием. Может быть полезно наблюдение в динамике».

в) Резюме. Прекрасно проведенное УЗИ может стать бесполезным при плохо составленном протоколе. Выделение полезной информации из УЗИ и ее представление в четкой сжатой форме — это навык, который развивается со временем и практикой. Такие научные достижения, как эластография, данные исследования биоптатов, полученных при УЗИ-ТАБ, используемые для принятия решения, а также чрескожные инъекции этанола под контролем УЗИ и другие абляционные манипуляции, потребуют расширения протоколов УЗИ. Разработка четкого алгоритма написания заключений имеет большое значение.

В этой статье на сайте мы попытались описать свой подход к написанию информативного, конструктивного и практичного протокола. Мы призываем критически рассматривать другие заключения, а также собственные, постоянно стремясь улучшить их качество. Однако следует помнить, что идеала достичь невозможно. Написание более информативных заключений улучшит ваши навыки в УЗИ, что в свою очередь улучшит качество составления заключений в дальнейшем. Точность, высокое качество и воспроизводимость — вот отличительные черты хорошего заключения. Следует употреблять простые слова и помнить девиз «Избегай штампов и искорени многословие».

- Вернуться в оглавление раздела "Ультразвуковое исследование (УЗИ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.6.2023