Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, здоровье — это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или физических дефектов (ВОЗ, 1946). На основе этого постулата ВОЗ определяет качество жизни (QoL — от англ. Quality of Life) как «восприятие индивидами своего положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, и в соответствии с их целями, ожиданиями, стандартами и проблемами» (ВОЗ, 1997).

Другими словами, качество жизни — это популярный термин, отражающий общее ощущение благополучия, включая аспекты счастья и удовлетворенности жизнью в целом (Центр по контролю заболеваний, Centers for Disease Control, 2000).

Концепция качества жизни, обусловленного состоянием здоровья (HRQoL — от англ. Health-Related Quality of Life), на индивидуальном уровне «включает понятие физического и психического здоровья (например, уровень энергии, настроения) и их составляющих, включая риски для здоровья и физического состояния, функциональный статус, социальную поддержку и социально-экономическое положение» (CDC, 2000).

Одним словом, центры по контролю и профилактике заболеваний определили HRQoL как «физическое и психическое здоровье человека или группы с течением времени».

а) Качество жизни, обусловленное здоровьем ротовой полости. Разработаны опросники для оценки воздействия состояния ротовой полости на качество жизни.

Качество жизни, обусловленное здоровьем ротовой полости (OHRQoL — от англ. Oral health-related Quality of Life), включает ряд показателей, таких как стоматологическое воздействие на повседневную жизнь (DIDL — от англ. Dental Impact on Daily Living), индекс оценки гериатрического/общего здоровья ротовой полости (GOHAI — от англ. Geriatric/General Oral Health Assessment Index), профиль влияния здоровья полости рта (OHIP — от англ. Oral Health Impact Profile) и воздействие здоровья ротовой полости на повседневные результаты (OIDP — от англ. Oral Impacts on Daily Performances).

Среди этих показателей наиболее популярен 14-пунктный опросник OIDP-14. Разнообразие показателей затрудняет формирование единого подхода к оценке влияния отсутствия зубов на качество жизни, обусловленное здоровьем полости рта.

б) Дентальные имплантаты и здоровье полости рта. Имплантационная стоматология направлена на восстановление отсутствующих зубов. Это очень сложный аспект стоматологии: должны ли стоматологи вообще восстанавливать зубы, которые были потеряны? С точки зрения пациента, однако, важнее знать, каковы преимущества установки имплантатов. Другими словами, возникают следующие вопросы.

• Нужно ли восстанавливать отсутствующие зубы?

• Улучшает ли имплантационная стоматология качество жизни пациента?

• Является ли дентальная имплантация экономически эффективным вариантом?

Мы надеемся, что эта глава поможет практикующим врачам не только убедить пациентов в необходимости установки дентальных имплантатов, но и предоставит им достаточную информацию, чтобы помочь в процессе принятия решений.

в) Нужно ли восстанавливать отсутствующие зубы? Поиск научного обоснования необходимости восстановления отсутствующих зубов выходит за рамки этой книги. Впрочем, логика диктует, что для обеспечения приемлемого качества жизни, связанного со здоровьем полости рта, нам нужно минимальное количество зубов и функциональных жевательных единиц (FMUs — от англ. Functional Masticatory Units), то есть пар противоположно расположенных зубов или реставрированных для восстановления функции жевания зубов, исключая резцы.

1. Количество зубов. Была установлена существенная связь между количеством зубов и HRQoL (Tan et al., 2016). Количество зубов менее 17 соответствует плохому HRQoL у пожилых людей (Jensen et al., 2008).

Предложена концепция укороченных зубных дуг (SDAs — от англ. Shortened Dental Arches; Witter et al., 1999). Это понятие относится к зубному ряду с интактными передними зубами и отсутствием дистальных зубов, моляров. Предположительно, для поддержания функционального, эстетического и естественного зубного ряда и для надлежащей гигиены полости рта необходимы по меньшей мере 20 зубов (Petersen and Yamamoto, 2005).

Стоматологи выступают за практическое применение SDAs, а недавнее мультицентровое исследование показало, что концепцию SDAs признали около 80% участвовавших профессионалов (Abuzar et al., 2015).

Кроме того, нет никакой существенной разницы в HRQoL между субъектами с SDAs и пациентами со съемными протезами (Antunes et al., 2016; Tan et al., 2015). Это означает, что ухудшение HRQoL не связано с SDAs, а подход, заключающийся в направлении лечения и ресурсов на передние зубы и премоляры, без замены моляров, является приемлемым вариантом. Иными словами, необходимо восстановить некоторые, но не все отсутствующие зубы.

2. Функциональные жевательные единицы. Функциональные жевательные единицы (FMU) необходимы для осуществления процесса жевания. Жевательная функция несколько отличается от жевательной способности. Оценка жевательной функции основана на сложных лабораторных методах.

Качественная оценка основана на видео- или электрокимографическом обследовании (Hennequin et al., 2005). Количественная оценка включает измерение размера частиц пережеванной сырой моркови, собираемой непосредственно перед глотанием (Woda et al., 2010). В клинических и эпидемиологических исследованиях количество FMU выступает значимым параметром для различения функциональной и дисфункциональной жевательной способности (Godlewski et al., 2011). Порог из пяти FMU, как правило, служит ограничением в эпидемиологических исследованиях (Adolph et al., 2017; Darnaud et al., 2015).

Ограниченная способность кусать/жевать не способствует здоровому питанию и может привести к высокому гликемическому индексу, повышенному потреблению жиров и пониженному потреблению волокнистых видов пищи. Правильное питание является краеугольным камнем хорошего здоровья (ВОЗ, 2017), а жевательная способность выступает одним из наиболее важных факторов для обеспечения здорового питания. Систематизированный обзор лонгитюдных исследований показал, что признаки нарушения эффективности глотания можно считать фактором риска развития неправильного питания у пожилых людей: OR [отношение шансов (Odds Ratio) = 2,73; р = 0,015; Moreira et al., 2016].

Количество FMU было связано [OR = 2,79,95% доверительный интервал (ДИ) 1,49-5,22] с плохим питанием у лиц старше 65 лет, согласно оценке по мини-опроснику нутриционного статуса (Mini Nutritional Assessment, MNA; El Osta et al., 2014).

Нарушение питания связано с повышением воспалительных биомаркеров у женщин в постменопаузе (Wood et al., 2014). Более высокий риск заболеваемости и смертности наблюдался среди находящихся на гемодиализе пациентов с высоким баллом недостаточности питания и воспаления (Pisetkul et al., 2010). Таким образом, минимум пять FMU необходимы не только для обеспечения адекватной жевательной способности, но и для обеспечения здорового питания.

Наконец, следует подчеркнуть, что знания числа зубов и числа FMU недостаточно для описания картины адентии в целом. Зубы также влияют на внешность человека, то есть они имеют эстетическое значение. Стоматологическая эстетика, как известно, связана с OHRQoL (Broder and Wilson-Genderson, 2007; Klages et al., 2004). Зубы также важны для фонации. И последнее, но не менее важное: отсутствие зубов связано с низкой самооценкой, а следовательно, может оказывать психологическое воздействие.

г) Улучшает ли имплантационная стоматология качество жизни пациента? Большинство исследований оценивают преимущества протеза с опорой на имплантат на нижней челюсти. Ограниченное число исследований фокусировалось на верхнечелюстных протезах. Множество различных исследований, проведенных рядом центров с использованием диапазона протоколов, дают основание думать, что качество жизни пациентов после имплантации повышается. OHRQoL лучше у пациентов с несъемными протезами, чем у тех, у кого протез съемный (OIDP-14; Brennan et al., 2010).

Результаты опроса по OIDP-21 после имплантационной терапии подтверждают значительное улучшение качества жизни (Nickenig et al., 2008). Однако недавний систематизированный обзор указывает, что использование протезов с опорой на имплантат для лечения лиц со 100% протезированием улучшает эффективность жевания, силу укуса и удовлетворенность пациента. Влияние на статус питания, тем не менее, неочевидно, и выводы об общем качестве жизни (QoL) остаются неясными (Boven et al., 2015).

Исследований, связанных с несъемными протезами на основе имплантатов в области верхней челюсти, мало, они сильно отличаются друг от друга и относятся преимущественно к установке одного имплантата. Значительное улучшение HRQoL, связанное с имплантатами, показано на примере эстетических и функциональных перспектив у пациентов по меньшей мере с одним имплантатом в передней области (Boven et al., 2015). Кроме того, чрезвычайно положительный результат OIDP был отмечен у всех пациентов, лечившихся по поводу реставрации одного зуба передним верхнечелюстным имплантатом (Angkaew et al., 2017).

Наконец, по результатам опросника из семи вопросов, отправленных на почту пациентам пожилого возраста, получающим стоматологическое имплантационное лечение, был отмечен отличный уровень QoL (Becker et al., 2016).

д) Является ли дентальная имплантация экономически эффективным вариантом? Среди полностью адентичных пожилых людей 70% были готовы заплатить втрое больше стоимости обычных зубных протезов за протезы с опорой на имплантат (Esfandiari et aL, 2009). Готовность заплатить (WTP, от англ. Willingness to Рау) максимальную сумму, которую человек может заплатить за имплантат, — это желание получить эффективное лечение или избежать нежелательных осложнений, таких как болезнь или дискомфорт.

Из пациентов с адентией в передней области 94% выбрали протезы с опорой на имплантат вместо обычных протезов, восстанавливающих отсутствующие зубы, и большое количество пациентов готовы платить за этот вид лечения (Leung and McGrath, 2010).

Другими словами, вопрос экономической эффективности в имплантационной стоматологии имеет важное значение, и цена — это первое препятствие к росту применения дентальных имплантатов в сфере стоматологических услуг.

Средняя экономическая эффективность стратегии протезирования с опорой на зуб выше, чем стратегии имплантации, даже если большие первоначальные затраты связаны с поддерживаемым имплантатом протезом (Bouchard et al., 2009). Систематизированный обзор литературы, включающий 14 исследований, показал, что в случае замены одного зуба одно размещение дентального имплантата является более эффективным вариантом лечения по сравнению с установкой трехблочного фиксированного зубного протеза (Vogel et al., 2013). Съемный протез с опорой на два имплантата выступает экономически выгодным вариантом восстановления при полной адентии нижней челюсти (Feine et al., 2002; Thomason et al., 2009).

Тем не менее существует мало доказательств того, что фиксированный протез на основе имплантата лучше съемного зубного протеза на имплантатах, особенно с точки зрения стоимости.

Не наблюдалось никакой существенной разницы в сжимающей мышечной активности при сравнении имплантат-поддерживаемых съемных протезов и фиксированных протезов на имплантатах (Von der Gracht et al., 2016).

В заключение нужно сказать, что имплантология как основная стратегия, очевидно, является доминирующей по сравнению с традиционным протезированием, особенно при замене одного зуба и коррекции полной адентии нижней челюсти с помощью съемных протезов с опорой на два дентальных имплантата. Крайне важно, однако, дальнейшее проведение тщательно разработанных исследований для установления степени улучшения HRQoL при фиксированных и съемных реставрациях с имплантационной поддержкой, особенно на верхней челюсти.

е) Основные положения:

• Восстанавливать все отсутствующие зубы нет необходимости.

• Концепция укороченной зубной дуги заключается в том, что формирование дуги из 20 зубов без восстановления моляров — приемлемый и экономически выгодный вариант.

• Для жевания необходимо минимум 5-6 жевательных единиц.

• Затрудненное жевание влияет не только на общее состояние здоровья, но и на качество жизни, обусловленное здоровьем ротовой полости.

• Имплантационная стоматология улучшает качество жизни пациента.

• Съемный протез на основе двух имплантатов на нижней челюсти является эффективным вариантом реставрации при полном отсутствии зубов.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Основы остеоинтеграции зубного имплантата - кратко"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.4.2023