Показания:

а) Атланто-аксиальная нестабильность на фоне:
• Переломов зубовидного отростка С2 (II и III типа) (рис. 1 и 2)
• Сочетанных переломов С1 и С2
• Ротационных подвывихов
• Ревматоидного артрита
• Os odontoideum (зубовидная кость)
• Резекции зубовидного отростка без базилярной дислокации
• Врожденных аномалий развития (например, синдрома Клипфеля-Фейля)
• Злокачественных новообразований

б) Ложные суставы:
• Ложный сустав зубовидного отростка (после переломов II и III типа)
• Неудачный задний спондилодез С1-С2

в) Дегенеративное поражение С1-С2 сегмента.

г) Нюансы при определении показаний:
• Риск повреждения позвоночной артерии во время операции сравним с таковым при трансартикулярной фиксации С1-С2 (Yoshida et al, 2006).
• В субляминарных проволочных швах нет необходимости, поэтому риск повреждения содержимого позвоночного канала ниже.
• Введение винтов позволяет выполнить репозицию С1-С2 сегмента.
• Целостность задней дуги С1 не является обязательным условием.
• Винты могут включаться в более протяженные конструкции при окципитоспондилодезе и спондилодезе нижележащих сегментов шейного отдела позвоночника.

д) Возможные трудности при определении показаний:
• Противопоказания:
- Оскольчатые переломы боковых масс С1 и ножек дуги С2.
- Значительного размера отверстие поперечного отростка С2, перекрывающее вход в ножку С2.
• Особенности анатомии боковых масс С1 могут стать препятствием для введения 3,5 мм винтов (Tan et al, 2003)
• Имеется риск ирритации ганглия С2 с развитием невралгии в области затылка

е) Нюансы диагностики:
• Авторы не являются приверженцами рутинного использования МР-ангиографии, если только нет соответствующих показаний. МРА не позволяет определить пространственные взаимоотношения между артерией и окружающими костными структурами.

ж) Альтернативные варианты лечения/ Среди методик заднего спондилодеза С1-С2 выделяют:
• Задний спондилодез С1-С2 с использованием полиаксиальных винтов и стержней (методика Harms)
• Трансляминарная фиксация С2 винтами
• Трансартикулярный спондилодез С1-С2 (методика Magerl)
• Методика Gallie, заключающаяся в «блокировании» С1-С2 сегмента костным трансплантатом, помещенным между дужками С1 и С2 позвонков, и субляминарным проволочным швом.
• Спондилодез по Brooks костным клином, фиксируемым к задним отделам дуг субляминарным проволочным швом
• Интерляминарные клипсы Halifax

Клиническое обследование/лучевая диагностика:

а) Стандартный неврологический статус и исследование костно-мышечной системы.

б) Предоперационное лучевое обследование включает стандартную рентгенографию (рис. 3 А), компьютерную томографию (КТ) (рис. 3 Б) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) (рис. 3 В) шейного отдела позвоночника.

в) Рентгенография включает снимки в прямой, боковой проекциях и через открытый рот. Совокупная дислокация боковых масс атланта, превышающая 7 мм, или увеличение атланто-дентального интервала более 3 мм позволяет предположить наличие разрыва поперечной связки атланта.

г) Важным компонентом предоперационного планирования является КТ с тонкими срезами (1 мм) и аксиальной, фронтальной и сагиттальной реконструкцией. КТ, во-первых, позволяет достаточно точно оценить особенности костной анатомии шейного отдела позвоночника (сопутствующие повреждения связочного аппарата позволяет выявить МРТ). Во-вторых, КТ используется для оценки расположения отверстий поперечных отростков, через которые проходит позвоночная артерия. В-третьих, КТ позволяет измерить необходимую длину винтов, которые будут введены в С1 и С2 позвонки.
• Примерно у 20% пациентов, которым показан атланто-аксиальный спондилодез, выявляются анатомические особенности расположения позвоночной артерии, являющиеся препятствием для введения винтов (Madawi et al, 1997). В дополнение в вышеописанному для оценки взаимоотношений позвоночной артерии с боковыми массами С1 и С2 может быть выполнена КТ-ангиография.
• МРТ позволяет выявить какие-либо мягкотканные повреждения, в т. ч. повреждения поперечной связки атланта, а также визуализировать спинной мозг.
- Переломы зубовидного отростка, сопровождающиеся повреждением поперечной связки атланта, можно лечить с использованием заднего доступа.
- У пациентов с ревматоидным артритом МРТ позволяет более точно оценить резервный объем позвоночного канала, который может недооцениваться ввиду того, что мягкотканный паннус, который сам по себе может являться источником компрессии спинного мозга, не виден на КТ и рентгенограммах.

д) Для оценки состояния позвоночной артерии может применяться магнитно-резонансная ангиография, которая в отличие от КТ-ангиографии, требующей использования контрастных веществ, является неивазивной.

е) Технические нюансы:
• Рентгенограммы через открытый рот выполняются путем помещения между зубами соответствующего размера валика из стерильной марли.
• При выраженном остеопорозе для улучшения визуализации костных образований рентгеноскопические изображения можно переводить в негативный формат.
• Для упрощения установки винтов в С1 позвонок следует согнуть голову так, чтобы расстояние между затылочной костью и задней дугой С1 увеличилось, что оценивается при рентгенографии в боковой проекции.

Хирургическая анатомия:

а) Ключевыми анатомическими ориентирами для введения винтов в боковые массы С1 являются дугоотростчатые суставы С1-С2 и задняя дуга С2. Ганглий дорзальной ветви С2 корешка располагается непосредственно позади точки входа для винта (для адекватного доступа к точке входа его следует аккуратно отвести каудально) (рис. 4 А). Точка входа располагается в центре нижней части боковой массы атланта в месте ее перехода в заднюю дугу. Введение винта несколько выше и медиальней в сравнении с трансартикулярными винтами позволяет уменьшить риск повреждения позвоночной артерии (рис. 4 Б и В).

б) Нередко встречаются такая аномалия строения атланта, как ponticulus posticus, или врожденное дугообразное отверстие (Young et al, 2005) (рис. 4 Г). Оно представляет собой костную дужку на краниальной поверхности дуги С1 позвонка, которая окружает собой позвоночную артерию. Эту дужку достаточно легко спутать с истинной дугой С1 позвонка, поэтому при выделении поверхности дуги и введении в боковую массу винта ее во избежание повреждения позвоночной артерии всегда необходимо идентифицировать.

Положение пациента:

а) Интубация трахеи выполняется через нос при сохраненном сознании пациента, после интубации устанавливается назогастральный желудочный зонд.

б) Если в предоперационном периоде проводилась иммобилизация гало-аппаратом, то аппарат может быть либо оставлен, в таком случае кольцо аппарата фиксируется адаптером к головодержателю Мэйфилд, либо аппарат демонтируется. В последнем случае голова фиксируется жестким воротником, а скоба головодержателя Мэйфилд устанавливается до поворота пациента на живот. По согласованию с анестезиологом хирург становится у головного конца каталки и стабилизирует голову пациента. Пациента осторожно поворачивают на живот на операционный стол, под грудную клетку подкладываются подушки. Скоба Мэйфилд или кольцо гало-аппарата фиксируются к операционному столу с помощью удерживающего устройства, шейный отдел позвоночника должен находиться в нейтральном положении (рис. 5 А и Б).

в) Под все костные выступы подкладываются мягкие подушки, руки пациента фиксируются обернутыми вокруг них простынями, которые подворачивают под тело пациента.

г) Взаиморасположение С1 и С2 позвонков оценивается флюороскопически, С-дуга должна быть центрирована относительно С1-С2 сегмента. Рентгенограмма в боковой проекции должна быть строго боковой, в противном случае выбор направления канала для винта и траектория его введения могут оказаться ошибочными (рис. 6).
• Необходимо добиться визуализации соответствующих рентгенологических ориентиров С1 и С2 позвонков. Важными ориентирами, определяемыми на рентгенограммах через открытый рот, являются наружная стенка боковых масс С1 и внутренняя стенка межсуставной части С2. С-дугу следует смещать в каудальном или краниальном направлении до тех пор, пока все необходимые костные ориентиры не будут четко визуализироваться.

д) При необходимости с помощью головодержателя Мэйфилд выполняется репозиция. Качество репозиции оценивается флюороскопически. По возможности следует избегать фиксации головы в крайних положениях.

е) Интраоперационно может использоваться нейрофизиологический мониторинг соматосенсорных и транскраниальных моторных вызванных потенциалов. Базовые характеристики этих показателей оцениваются до и после поворота пациента на живот.

ж) Оснащение:
• С-дугу следует расположить у головного конца операционного стола.
• Головодержатель Мэйфилд
• Валики для подкладывания под грудную клетку и выступающие части тела

- Читать далее "Доступ, техника заднего спондилодеза С1-С2 по методике Harms"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.6.2020