а) Из операционной пациента транспортируют в постнаркозную палату или палату интенсивной терапии.

б) На следующий после операции день необходимо выполнить рентгенографию шейного отдела позвоночника в боковой проекции в горизонтальном и вертикальном положении для оценки стабильности фиксации. Если фиксация стабильная, то пациента можно активизировать (рис. 16).

в) Через сутки после операции или по стабилизации состояния пациент переводится в общее отделение.

г) Если есть какие-либо сомнения относительно положения винтов, то в послеоперационном периоде можно выполнить КТ.

д) После достаточной стабилизации состояния пациент может быть выписан из стационара.

е) В послеоперационном периоде осуществляется иммобилизация шейного отдела позвоночника ригидным воротником на протяжении 8-12 недель.

ж) Через четыре недели после операции для оценки стабильности фиксации выполняются рентгенограммы в боковой проекции в нейтральном положении. В последующем контрольная рентгенография выполняется с интервалами в четыре недели. В конце периода иммобилизации, т. е. через 8-12 недель после операции, для оценки стабильности можно выполнить динамическую рентгенографию в положении сгибания и разгибания (под контролем врача). Если в стабильности атланто-аксиального комплекса сомнений не возникает, то иммобилизацию можно прекратить.

з) Для оценки качества костного блока или сращения перелома через 3-6 месяцев после операции выполняется КТ.

и) Вероятность формирования костного блока на данном уровне приближается к 100%, однако согласно литературным данным, частота осложнений может составлять 16,7% (Finn и Apfelbaum, 2010).

к) Возможные трудности послеоперационого ведения. Погрешности введения винтов могут приводить к:
• Непрочной фиксации винта в кости и нестабильности конструкции в целом. При наличии нестабильности конструкции до формирования костного блока на протяжении 10-12 недель проводится наружная фиксация гало-аппаратом.
• Повреждению твердой мозговой оболочки и ликворее. Авторы считают, что любые дефекты твердой мозговой оболочки необходимо восстанавливать сразу, поверх восстановленного дефекта укладывается губка Gelfoam.
• Проникновению винта в отверстие поперечного отростка, что в свою очередь может стать причиной разрыва, пересечения, псевдоаневризмы или окклюзии позвоночной артерии. Даже при отсутствии прямого повреждения стенки артерии контакт артерии с витками резьбы винта может приводить к повреждению артерии в результате постоянных пульсовых колебаний ее стенки. Если подобное осложнение выявлено во время операции или по данным послеоперационного лучевого исследования, то такой винт необходимо удалить, снизив тем самым риск повреждения артерии.
• Интраоперационному повреждению позвоночной артерии — грозному осложнению, влекущему за собой весьма значимые клинические последствия, в т. ч. инфаркт ствола мозга. При развитии подобного осложнения винт следует немедленно удалить, а источник кровотечения тампонировать губкой Gelfoam, фрагменты которой должны быть достаточно крупными, чтобы не стать источником эмболии. Также для остановки кровотечения можно использовать воск. Вариантами лечения могут быть непосредственное микрососудистое восстановление позвоночной артерии сосудистым хирургом после удаления окружающих ее костных образований либо эндоваскулярное восстановление. Вне зависимости от того, каким образом остановлено кровотечение из позвоночной артерии, после операции необходимо провести ангиографию позвоночных артерий.

л) Список использованной литературы:
1. Finn М, Apfelbaum R. Atlantoaxial transarticular screw fixation: update on techniques and outcomes in 269 patients. Neurosurgery 2010; 66A: 184-92 // Трансартикулярный атлантоаксиальный спондилосинтез винтами: совершенствование методики и исходы лечения 269 пациентов. В статье авторы приводят ретроспективный анализ результатов лечение 269 пациентов, которым выполнен транспартикулярный атлантоаксиальный спондилосинтез винтами, со средними сроками наблюдения 15,7 месяцев. В 99% случаев удалось добиться формирования костного блока. Частота осложнений составила 16,7% (среди которых наблюдались и повреждения позвоночной артерии, одно из которых было двусторонним и оказалось фатальным). В 13,3% случаев данная методика оказалась неприменимой ввиду анатомических особенностей.
2. Harms J, Melcher R. Posterior C1-C2 fusion with polyaxial screw and rod fixation. Spine 2001; 26: 2467-71 // Задний спондилодез C1-C2 с фиксацией системой полиаксиальных винтов и стержней. Авторы описывают методику установки 3,5 мм полиаксиальных винтов в боковые массы С1 и межсуставную часть С2 с последующей репозицией (при необходимости) и стабилизацией 3 мм стержнями. В отличие от трансартикулярного спондилосинтеза и фиксации проволокой данная методика не требует обязательного сохранения целостности задней дуги, отличается более низким риском повреждения позвоночной артерии и может применяться для коррекции фиксированных подвывихов атлантоаксиального комплекса. Поскольку дугоотростчатые суставы С1-С2 остаются интактными, пациенты после удаления конструкций могут восстановить подвижность атлантоаксиального комплекса. Авторы приводят данные об успешном лечении 37 пациентов без каких-либо неврологических или сосудистых осложнений.
3. Henriques Т, Cunningham В, Olerud С, et al. Biomechanical comparison of five different atlantoaxial posterior fixation techniques. Spine 2000; 25: 2877-83 // Сравнительная биомеханическая характеристика пяти различных методик заднего атлантоаксиального спондилосинтеза. В условиях нагрузки с тремя степенями свободы движений исследовано 8 препаратов позвоночника, в т.ч. 1 — в условиях двустороннего трансартикулярного спондилосинтеза, 2—в условиях стабилизации проволочными конструкциями, 2—в условиях сочетанной фиксации обеими методами и 3—контрольная группа. Авторы установили, что трехточечная система стабилизации (трансартикулярные винты в сочетании с проволочной фиксацией) в условиях эксперимента отличается наиболее высокой стабильностью.
4. Jeanneret В, Magerl F. Primary posterior fusion C1/2 in odontoid fractures: indications, techniques, and results of transarticular screw fixation. J Spinal Disord 1992; 5: 464-75 // Первичный задний спондилодез С1/2 при переломах зубовидного отростка: показания, методика и результаты трансартикулярного спондилосинтеза винтами. Авторы представили результаты лечения 12 пациентов со свежими переломами зубовидного отростка, стабилизация которых проводилась трансартикулярным спондилосинтезем атлантоаксиального комплекса винтами. При последующем наблюдении консолидация переломов и сохранение анатомии атлантоаксиального комплекса отмечены во всех случаях.
5. Jun BY. Anatomic study for ideal and safe posterior C1-C2 transarticular screw fixation. Spine 1998; 23: 1703-7 // Анатомические основы идеального и безопасного введения винтов при заднем трансартикулярном спондилосинтезе С1-С2. В исследовании использованы 64 КТ-реконструкции нормальных шейных отделов позвоночника, на основе которых выполнены виртуальная имплантация трансар-тикулярных винтов в различных направлениях, после чего с помощью компьютерных программ навигации проведен анализ полученных результатов. У одного пациента доступное пространство для введения винта оказалось недостаточным из-за особенностей анатомии отверстия поперечного отростка и позвоночной артерии, у четверых пациентов этого пространства оказалось просто недостаточно. Для безопасного введения винта обязательна флюороскопия в боковой проекции.
6. Madawi A, Solanki G, Casey AT, et al. Variation of the groove in the axis vertebra for the vertebral artery: implications for instrumentation. J Bone Joint Surg Br 1997; 79: 820-3 // Анатомические варианты строения борозды позвоночной артерии на уровне С2 позвонка: влияние на возможности применения металлоконструкций. Изучен характер анатомии борозды позвоночной артерии С2 позвонка на 50 сухих кадаверных препаратах. Авторы выяснили, что в 11 случаях ширина ножки дуги или высота боковой массы оказались менее 2 мм, что увеличивает риск повреждения позвоночной артерии или не обеспечивает достаточной стабильности фиксации при трансартикулярном спондилосинтезе С1-С2. Авторы пришли к заключению, что КТ является очень важным компонентом предоперационного планирования.
7. Magerl F и Seemann P-S. Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular screw fixation. In: Kehr P, Weidner A, editors. Cervical Spine I. New York: Springer Wien; 1986, p. 322-7 // Стабильный задний спондилодез атланта и осевого позвонка методом трансартикулярной фиксации винтами.
8. Seal С, Zarro С, Gelb D, et al. С1 lateral mass anatomy: proper placement of lateral mass screws. J Spinal Disord Tech 2009; 22: 516-23// Анатомия боковой массы С1: правильное введение винтов в боковые массы. Авторами подготовлены 15 кадаверных препаратов позвоночника, которые затем были измерены непосредственно и с помощью КТ. Несколько других препаратов были использованы в качестве моделей для введения винтов, в результате чего разработаны рекомендации по технике введения винтов. Проведен ретроспективный анализ 50 клинических случаев. Авторы пришли к выводу, что наиболее предпочтительной траекторией введения винтов является траектория с наклоном 10° в медиальном и 22° в краниальном направлениях.
9. Tan М, Wang Н, Wang Y, et al. Morphometric evaluation of screw fixation in atlas via posterior arch and lateral mass. Spine 2003; 28: 888-95 // Морфометрический анализ спонлилосинтеза атланта винтами, проведенными через заднюю дугу и боковые массы. С целью определения оптимальных размеров и траектории введения трансартику-лярных винтов исследованы и измерены вручную и с помощью КТ 50 препаратов атланта, полученные данные использованы в ходе операций у 5 пациентов. Осложнений не отмечено. Наибольшая траектория введения винта оказалась равной 30 мм. Наружный размер в наиболее тонкой части борозды оказался равным 4,58 мм, в четырех случаях этот размер не превышал 4 мм (8%). Точка входа располагалась на расстоянии 18-20 мм от средней линии и на 2 мм выше нижнего края задней дуги. Направление введения винта перепендику-лярно фронтальной плоскости и под углом около 5° краниально по отношению к поперечной плоскости.
10. Wait S, Ponce F, Colle К, et al. Importance of the C1 anterior tubercle depth and lateral mass geometry when placing C1 lateral mass screws. Neurosurgery 2009; 65: 952-7 // Значение глубины переднего бугорка С1 и геометрии боковой массы атланта для введения винтов в боковые массы С1. Авторы проанализировали 100 компьютерных томограмм шейного отдела позвоночника. Средняя глубина бугорка С1 оказалась равной 6,9 мм (2,7-11,2 мм). Глубина введения винта в боковую массу С1 должна определяется на основе предоперационного планирования по результатам КТ и интраоперационной флюороскопии в боковой проекции.
11. Weidner A, Wahler М, Chiu Т, Ullrich С. Modification of С1-С2 transarticular screw fixation by image-guided surgery. Spine 2000; 25: 2668-74 // Модификация трансартикулярного спондилосинтеза С1-С2 винтами с использованием навигации. Данные КТ-исследования 37 пациентов загружались в программу для предоперационного планирования оптимальной траектории введения винтов. Операционное поле размечалось с помощью навигационных датчиков и привязывалось к виртуальному операционному полю, в С2 позвонке согласно предоперационному плану формировался канал для винта. Контрольное исследование заключалось в ретроспективном анализе результатов лечения 78 пациентов, которым аналогичное вмешательство выполнялось под контролем флюороскопии. Использование навигации позволило снизить риск неточного проведения винтов, однако полностью не избавляло от него. Увеличения продолжительности операции не отмечено.
12. Yoshida М, Feo М, Fujibayashi S, Nakamura Т. Comparison of the anatomical risk for vertebral artery injury associated with the C2-pars interarticularis screw and atlantoaxial transarticular screw. Spine 2006; 31: E513-7 // Сравнение анатомических рисков для позвоночной артерии, связанных с проведением винтов через межсуставную часть дуги С2 и трансартикулярных атлантоаксиальных винтов. Проведен ретроспективный анализ результатов КТ-исследования 62 пациентов с различной патологией шейного отдела позвоночника с целью сравнения максимально возможного диаметра атлантоаксиального трансартикулярного винта и траекторий введения винтов в межсуставную часть С2 позвонка. Авторы пришли к заключению, что обе методики характеризуются одинаковыми анатомическими рисками повреждения позвоночной артерии.
13. Young JP, Young PH, Ackermann MJ, et al. The ponticulus posticus: implications for screw insertion into the first cervical lateral mass. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 2495-8 // Ponticulus posticus: влияние на технику введения винтов в боковую массу первого шейного позвонка. Ponticulus posticus—это костная аномалия развития атланта. На основании данных ретроспективного анализа 464 рентгенограмм шейного отдела позвоночника авторы установили, что частота данной аномалии составляет 15,5%. Во избежание повреждения позвоночной артерии хирургам следует остерегаться использовать ponticulus posticus в качестве точки входа для введения винта в боковую массу атланта.

- Вернуться в оглавление раздела "Травматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.6.2020