Показания:

а) Атланто-аксиальная нестабильность вследствие:
• Переломов зубовидного отростка С2 (II и III типов) (Jeanneret и Magerl, 1992)
• Сочетанных переломов С1 и С2 позвонков
• Ротационных подвывихов
• Ревматоидного артрита
• Os odontoideum (зубовидная кость)
• Резекции зубовидного отростка без базилярной дислокации
• Врожденных аномалий развития (например, синдрома Клипфеля-Фейля)
• Злокачественных новообразований

б) Ложные суставы:
• Ложный сустав зубовидного отростка (после переломов II и III типа)
• Неудачный задний спондилодез С1-С2

в) Дегенеративное поражение С1-С2 сегмента.

г) Нюансы при определении показаний:
• Биомеханическая поддержка задней фиксацией проволокой (Henriques et al, 2000).
• Наложения гапо-аппарата в послеоперационном периоде обычно не требуется

д) Возможные трудности при определении показаний:
• Потенциальный риск повреждения позвоночной артерии
• Техническая сложность вмешательства
• Максимальная биомеханическая стабильность достигается при комбинации трансартикулярного спондилосин-теза с задней фиксацией проволокой, т. е. когда формируется трехточечная система стабилизации (Henriques et al, 2000):
- Необходимым условием является целостность задних дуг С1 и С2 позвонков
- Субляминарное проведение проволочных швов увеличивает риск повреждения нервных образований
• Противопоказан при:
- Оскольчатых переломах или дегенеративном поражении боковых масс атланта
- Двустороннем аномальном расположении позвоночной артерии в толще боковых масс атланта
- Неадекватной репозиции атланто-аксиального комплекса
• Относительные противопоказания:
- Одностороннее аномальное расположение позвоночной артерии в толще боковой массы С1 или С2 позвонка с одной стороны и наличие доминирующей позвоночной артерии с противоположной стороны. В подобном случае если доминирующая артерия окажется поврежденной, например, при введении винта, может наступить нарушение кровообращения ствола мозга и продолговатого мозга.

е) Альтернативые варианты лечения. Среди методик заднего спондилодеза С1-С2 выделяют:
• Трансартикулярный спондилосинтез С1-С2 винтами (методика Маgerl) с или без костной пластики и фиксации проволокой
• Задний спондилодез С1-С2 с использованием полиаксиальных винтов и стержней (методика Harms)
• Трансляминарная фиксация С2 винтами
• Методика Gallie, заключающаяся в «блокировании» С1-С2 сегмента костным трансплантатом, помещенным между дужками С1 и С2 позвонков, и субляминарным проволочным швом.
• Спондилодез по Brooks костным клином, фиксируемым к задним отделам дуг субляминарным проволочным швом
• Интерляминарные клипсы Halifax

Клиническое обследование/лучевая диагностика:

а) Стандартный неврологический статус и исследование костно-мышечной системы

б) Предоперационное лучевое обследование включает стандартную рентгенографию (рис. 3 А), компьютерную томографию (КТ) (рис. 3 Б) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) (рис. 3 В) шейного отдела позвоночника:
• Рентгенография включает снимки в прямой, боковой проекциях и через открытый рот. Динамические рентгенограммы в боковой проекции в положении сгибания и разгибания (под контролем врача) позволяют оценить, насколько хорошо устраняется подвывих в атланто-аксиальном сочленении, если таковой имеет место.
• Важной частью предоперационного планирования является КТ с тонкими срезами (1 мм) и аксиальной, фронтальной и сагиттальной реконструкцией. КТ позволяет выявить анатомические особенности боковых масс атланта и дугоотростчатых суставов С1-С2, влияющие на проведение через эти суставы трансартикулярных винтов. КТ также используется для оценки расположения отверстий поперечных отростков, через которые проходит позвоночная артерия. Кроме этого КТ позволяет оценить качество костной ткани, насколько оно достаточно для адекватной фиксации винтами.
• Примерно у 20% пациентов, которым показан атланто-аксиальный спондилодез, выявляются анатомические особенности расположения позвоночной артерии, являющиеся препятствием для введения винтов (Madawi et al, 1997). В дополнение в вышеописанному для оценки взаимоотношений позвоночной артерии с боковыми массами С1 и С2 может быть выполнена КТ-ангиография. Все это позволяет определить, если ли возможность установить винт с минимальным риском повреждения позвоночной артерии.
• МРТ позволяет выявить какие-либо мягкотканные повреждения, в т. ч. повреждения поперечной связки атланта, а также визуализировать спинной мозг:
- МРТ позволяет диагностировать сочетающееся с переломом зубовидного отростка повреждение поперечной связки атланта, при наличии которого может понадобиться вмешательство из переднего, а не из заднего доступа. Даже при остеосинтезе зубовидного отростка винтом и сращении его перелома в условиях поврежденного связочного аппарата восстановления стабильности атланто-аксиального сочленения ожидать не приходится.
- У пациентов с ревматоидным артритом МРТ позволяет визуализировать мягкотканный паннус позади зубовидного отростка и более точно оценить резервный объем позвоночного канала.

в) Для оценки состояния позвоночной артерии может применяться неинвазивная магнитно-резонансная ангиография.

г) Нюансы диагностики:
• Авторы не являются приверженцами рутинного использования МР-ангиографии, если только на то нет соответствующих показаний. МРА не позволяет определить пространственные взаимоотношения между артерией и окружающими костными структурами.

д) Технические нюансы:
• При выраженном остеопорозе для улучшения визуализации костных образований рентгеноскопические изображения можно переводить в негативный формат.
• Обязательным условием является подтверждение репозиции или возможности репозиции до разреза, в противном случае точное трансартикулярное введение винтов может оказаться затрудненным или опасным.

Хирургическая анатомия:

а) Траектория введения трансартикулярных винтов С1-С2 и окончательное положение шейного отдела позвоночника, необходимое для достижения репозиции атланто-аксиального сочленения, могут обусловливать необходимость чрескожного введения винтов (рис. 17).

б) Нередко встречаются такая аномалия строения атланта, как ponticulus posticus, или врожденное дугообразное отверстие (Young et al, 2005). Оно представляет собой костную дужку на краниальной поверхности дуги С1, которая окружает собой позвоночную артерию. Эту дужку достаточно легко спутать с истинной дугой С1 позвонка, поэтому при выделении поверхности дуги и введении в боковую массу винта ее во избежание повреждения позвоночной артерии всегда необходимо идентифицировать.

в) Достаточно надежным ориентиром для локализации точки введения винта в межсуставную часть дуги С2 является серая коммуникантная ветвь С2 корешка (Cavalcanti et al, 2010).

Положение пациента:

а) Интубация трахеи выполняется через нос при сохраненном сознании пациента, после интубации устанавливается назогастральный желудочный зонд.

б) Если в предоперационном периоде осуществлялась иммобилизация гало-аппаратом, то перед демонтажем аппарата шейный отдел позвоночника фиксируется гол оводе ржател ем Филадельфия. По согласованию с анестезиологом хирург становится у головного конца каталки и стабилизирует голову пациента. Пациента осторожно поворачивают на живот на операционный стол, под грудную клетку подкладываются подушки. Кольцо гало-аппарата фиксируется к операционному столу с помощью адаптера Мэйфилд, скоба Мэйфилд при демонтаже гало-аппарата накладывается до поворота на живот. После поворота пациента скоба Мэйфилд фиксируется к операционному столу с помощью удерживающего устройства Мэйфилд, шейному отделу позвоночника придается нейтральное положение.

в) Под все костные выступы подкладываются мягкие подушки, руки пациента фиксируются обернутыми вокруг них простынями, которые подворачивают под тело пациента.

г) Взаиморасположение С1 и С2 позвонков оценивается флюороскопически, С-дуга должна быть центрирована относительно С1-С2 сегмента. Рентгенография должна быть выполнена в строго боковой проекции, в противном случае выбор направления канала для винта и траектория его введения могут оказаться ошибочными.

д) При необходимости с помощью головодержателя Мэйфилд выполняется репозиция. Качество репозиции оценивается флюороскопически. По возможности следует избегать фиксации головы в крайних положениях.

е) Интраоперационно может использоваться нейрофизиологический мониторинг соматосенсорных и транскраниальных моторных вызванных потенциалов. Базовые характеристики этих показателей оцениваются до и после поворота пациента на живот.

ж) Оснащение:
• С-дугу следует расположить у головного конца операционного стола.
• Головодержатель Мэйфилд
• Валики для подкладывания под грудную клетку и выступающие части тела

- Читать далее "Доступ, техника трансартикулярного спондилосинтеза С1-2 по Magerl"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.6.2020