Порты/доступы:

а) Затылочная, подзатылочная область и шея пациента бреются электробритвой. Если планируется выполнить спондилодез аутокостью, то соответствующим образом готовится операционное поле в области забора костного трансплантата (гребень подвздошной кости).

б) Поверхность кожи шеи и гребня подвздошной кости обрабатываются и укрываются стерильным бельем.

в) Используя такие ориентиры, как инион краниально и остистый отросток С7 каудально, стерильным маркером маркируется срединная линия шеи.

г) Подкожную клетчатку в области предполагаемого доступа можно инфильтрировать 0,5% раствором лидокаина с эпинефрином в разведении 1:100000.

д) Кожа рассекается скальпелем № 10 от затылка до уровня СЗ-С4.

е) Подкожная клетчатка и подлежащая выйная связка рассекаются электроножом. Рассечение выйной связки строго по средней линии позволяет избежать значительного кровотечения и уменьшает риск повреждения большого и третьего затылочных нервов. Для адекватной визуализации операционного поля используются самофиксирующиеся ретракторы.

ж) В краниальной части доступа для улучшения визуализации наружных отделов С1-С2 позвонков можно поднадкостнично отделить от выйного гребня сухожильный участок трапециевидной мышцы шириной 1,5 см, однако обычно необходимости в этом не возникает. Паравертебральные мышцы отделяются поднадкостнично от затылочной кости.

з) В процессе осуществления доступа используются такие костные ориентиры, как срединный бугорок задней дуги атланта и более массивный остистый отросток С2. Строго по средней линии рассекается надкостница остистых отростков С1-С3.

и) Далее на этом уровне мягкие ткани поднадкостнично отслаиваются от средней линии латерально в обе стороны, для чего лучше всего воспользоваться периостальными элеваторами. Боковые массы и ножки С2 и СЗ следует скелетировать достаточно осторожно, так чтобы не повредить капсулы дугоотростчатых суставов С2-СЗ.

к) Над верхней поверхностью межсуставной части С2 позвонка визуализуется дугоотростчатый сустав С1-С2. При выделении расположенного в этой области корешка С2 может наблюдаться достаточно выраженное кровотечение из венозного сплетения, окружающего корешок. Его можно достаточно эффективно остановить биполярным электрокоагулятором, губкой Gelfoam или ватными шариками с тромбином или любыми другими доступными гемостатическими препаратами на основе желатина и тромбина.

л) Во избежание повреждения позвоночной артерии, расположенной на краниальной поверхности дужки С1 следует после идентификации дужки придерживаться при выделении нижней ее поверхности. При наличии ponticulus posticus или дугообразного отверстия их необходимо идентифицировать, поскольку они могут быть легко ошибочно приняты за поверхность дуги С1 (Young et al, 2005).

м) Диссекция заканчивается идентификацией подзатылочного края большого затылочного отверстия.

н) Нюансы доступа:
• Остистый отросток С2 является легко идентифицируемым костным ориентиром. Он располагается кзади относительно дуги С1 и может быть ориентиром в ходе выполнения доступа.
• Ponticulus posticus и врожденное дугообразное отверстие могут быть ошибочно приняты за дугу С1, поэтому во избежание повреждения позвоночной артерии во время скелетирования задних отделов атланта и введения винтов их необходимо идентифицировать.
• Во избежание ятрогенного повреждения позвоночной артерии диссекция тканей не должна продолжаться далее наружного края дугоотростчатых суставов С1-С2.

о) Возможные трудности доступа:
• Когда вы пальпируете костные ориентиры, соблюдайте осторожность во избежание смещения атланта и возможных осложнений такого смещения.

Техника операции трансартикулярного спондилосинтеза С1-2 по Magerl

Этап 1:

а) Если в сочетании с трансартикулярными винтами планируется костная пластика и фиксация проволочными швами, то забор трансплантата и проведение проволочных швов необходимо выполнить до введения трансартикулярных винтов.

б) После скелетирования необходимых костных образований оценивается размер пространства между задними дугами С1 и С2 и примерный размер трансплантата. На время забора трансплантата рана тампонируется влажной марлей.

в) Ориентиром служит задняя верхняя подвздошная ость, от которой стерильным маркером намечается разрез кожи длиной 8 см, центрированный относительно гребня. Кожа рассекается скальпелем №10, края раны разводятся самофиксирующимся ретрактором.

г) Подкожная клетчатка рассекается электроножом до границы между люмбодорзальной фасцией и фасцией большой ягодичной мышцы.

д) Определяется положение задней верхней подвздошной ости и фасция рассекается электроножом. Верхненаружная поверхность гребня выделяется поднадкостнично элеватором Кобба. С помощью остеотомов и осциллирующей пилы на участке гребня не далее 8 см от задней верхней ости (во избежание повреждения верхних ягодичных нервов) забирается трикортикальный трансплантат.

е) Необходимый размер трансплантата составляет 1,5x4 см. Дополнительно забирается некоторое количество губчатой кости.

ж) Кровотечение из костной раны останавливается воском. Рана промывается, в донорскую зону помещается губка Gelfoam, пропитанная раствором маркаина, кортикальное окошко закрывается. Ретракторы удаляются и рана послойно ушивается.

з) Подготовленный трансплантат с помощью элеватора Кобба или кюреток освобождается от мягких тканей, затем помещается в стерильную чашку, смешивается с кровью пациента и накрывается салфеткой.

и) Нюансы 1 этапа:
• Стабилизация С1-С2 сегмента трансартикулярными винтами может сделать субляминарное проведение проволочных швов затруднительным или опасным. Поэтому авторы предпочитают проведение этих швов до введения винтов.
• Субляминарная фиксация С1 проволокой может способствовать репозиции атланто-аксиального сегмента и, следовательно, облегчает трансартикулярное введение винтов.

к) Оснащение 1 этапа:
• Элеваторы Кобба
• Остеотомы
• Осциллирующая пила
• Полукруглые долота
• Ложки/кюретки

Этап 2:

а) Перед проведением проволочных швов с помощью микрораспатора отслаивается желтая связка на внутренних поверхностях задних дуг С1 и С2 позвонков.

б) При необходимости спайки твердой мозговой оболочки аккуратно разделяются с помощью диссектора Вудсона (Woodson).

в) Фрагменты связки удаляются 2 мм кусачками Керрисона. Кровотечение из сосудов расположенного под связкой венозного сплетения останавливается коагуляцией, губкой Gelfoam с тромбином и тампонированием.

г) Оснащение 2 этапа:
• Прямые и изогнутые микрораспаторы
• Диссектор Вудсона
• Кусачки Керрисона

Этап 3:

а) С помощью элеватора Пенфилда №4 определяется внутренний край межсуставной части дуги С2. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить элеватором твердую мозговую оболочку. Элеватор Пенфилда можно использовать для защиты С2 корешка и окружающего его венозного сплетения, для чего их аккуратно сдвигают в краниальном направлении. Удаление всех остатков желтой связки в области пластинки дуги С2 позволит в значительной мере улучшить визуализацию межсуставной части дуги и атланто-аксиального сустава и определить направление введения трансартикулярного винта.

б) Описанные манипуляции выполняются и с противоположной стороны.

в) Оснащение 3 этапа:
• Элеваторы Пенфилда

Этап 4:

а) Перед тем, как приступить к введению собственно трансартикулярных винтов, проводятся субляминарные проволочные швы по методике Gallie. Из проволоки размером 16- или 18G формируются две петли, которые дугообразно изгибаются так, чтобы соответствовать длине и толщине дуги С1 позвонка.

б) Проволока аккуратно проводится под дугой С1. Для этого можно использовать привязанную к проволочной петле шелковую нить или специальный проводник. Двумя руками проволока осторожно протягивается под дугой С1, при этом проволока тянется одной рукой, а другой рукой в состоянии постоянного натяжения удерживается второй конец проволоки. Таким образом, проволока скользит строго по внутренней поверхности дуги С1 и уменьшается риск ее контакта с содержимым позвоночного канала.

в) Оснащение 4 этапа:
• Проволока 16- или 18G с двумя петлями
• Проводник для проволоки или шелковая нить № 00

Этап 5:

а) Важным для точного введения трансартикулярных винтов моментом является взаиморасположение С1 и С2 позвонков. Правильность их взаиморасположения подтверждается при рентгенографии в боковой проекции (см. рис. 17).

б) При необходимости передний подвывих атланта устраняется интраоперационно путем острожной тракции за субляминарный проволочный шов и давления на остистый отросток С2.

в) Задний подвывих атланта устраняется путем сгибания головы в головодержателе Мэйфилд либо путем установки костного блока между дугами С1 и С2 позвонков. После этого за счет костного блока можно попробовать изменить положение задней дуги атланта и тем самым устранить его задний подвывих. Достигнутое положение репозиции фиксируется путем затягивания и связывания проволочных швов вокруг остистого отростка С2 и костного трансплантата.

г) Одним из осложняющих введение трансартикулярных винтов моментов является угол наклона, под которым эти винты следует вводить. Облегчить этот момент можно путем небольшого смещения С2 позвонка краниально в направлении затылка. Таким образом удастся добиться более удобного для введения угла наклона межсуставной части дуги С2.

д) Положение шейного отдела позвоночника также может влиять на траекторию введения винтов. Если положение атланто-аксиального комплекса не позволяет ввести винты через операционную рану, то винты можно вводить под нужным углом чрескожно.

Этап 6:

а) Если траектория введения винта предполагает необходимость его чрескожного введения, то на уровне Т2-ТЗ паравертебрально скальпелем N° 15 наносятся два прокола.

б) Через эти проколы через мягкие ткани проводится защитник тканей с обтуратором. Защитник тканей снабжен достаточно удобной рукояткой, с помощью которой можно менять положение и проводить его в тканях в нужном направлении.

в) Защитник тканей проводится через мягкие ткани паравертебрально, соответственно траектории введения винта, пока его конец не покажется в нижней части операционной раны.

г) Конец защитника устанавливается напротив нижнего суставного отростка С2, после чего обтуратор извлекается.

Этап 7:

а) В защитник вводится проводник для спицы, в который затем вводится спица диаметром 1,2 мм, фиксированная в пневматическую дрель с функцией реверса.

б) Если в чрескожном введении винта нет необходимости, то проводник для спицы сразу вводится в защитник мягких тканей, который устанавливается непосредственно на С2 через операционную рану.

в) Точкой для входа винта является ямка С2, расположенная на 2-3 мм кнаружи от места перехода пластинки дуги позвонка в его боковую массу (рис. 18 и 19).

г) Направление спицы и ее положение относительно всех костных ориентиров в области атланто-аксиального комплекса оцениваются флюоро-скопически. Спица должна быть направлена к верхней границе боковой массы С1, должна пройти непосредственно кнаружи от межсуставной части С2 и параллельно ее внутреннему краю.

д) Спица проводится в толще межсуставной части С2 параллельно центральной оси ножки дуги С2 в конвергентном направлении под углом 0-10° к сагиттальной плоскости.

е) Для защиты С2 корешка и окружающего его венозного сплетения можно воспользоваться ретрактором Пенфилда № 4, с помощью которого данные образования аккуратно оттесняются в краниальном направлении. Тем самым нам удастся увидеть, как спица пройдет через задний край атланто-аксиального сустава в боковую массу С1. Конец спицы должен достигнуть передневерхнего края боковой массы С1.

ж) Правильность положения спицы подтверждается флюороскопически.

з) Нюансы 7 этапа:
• Чтобы уменьшить риск повреждения позвоночной артерии, не следует направлять спицу латерально, ее направление должно соответствовать положению внутренней стенки межсуставной части дуги С2.
• Точность введения спицы и трансартикулярных винтов основывается на тщательной интраоперационной оценке всех необходимых костных ориентиров, предоперационном планировании с использованием тонких (1 мм) аксиальных КТ-срезов и данных интраоперационного флюороскопического исследования (Weidner et al, 2000).
• В качестве трансартикулярных винтов авторы предпочитают использовать канюлированные винты диаметром 3,5 мм.

и) Оснащение 7 этапа:
• Спицы Киршнера 1,2x50 мм
• Проводник для спиц
• Пневматическая дрель с функцией реверса
• Элеваторы Пенфилда

Этап 8:

а) По спице канюлированным сверлом под флюороскопическим контролем формируется канал. Делать это следует достаточно аккуратно, поскольку существует риск изгиба спицы на уровне атланто-аксиального сустава и пенетрации ею кортикальной пластинки С1, также может иметь место заклинивание спицы в канале сверла. Все вышеописанное в конечном итоге может стать причиной проникновения спицы в заглоточное пространство.

б) Проводник спицы извлекается из защитника мягких тканей и в него вводится спица такой же длины, конец второй спицы должен достигнуть кортикальной пластинки С2 рядом с точкой входа первой спицы. Разница в длине спиц определяет необходимую длину винта, эта разница измеряется линейкой.

в) В ближайшей кортикальной пластинке с помощью канюлированного метчика нарезается резьба.

г) По спице под флюороскопическим контролем с помощью канюлированной отвертки вводиться канюлированный кортикальный винт диаметром 3,5 мм с полной резьбой (длина винта обычно составляет 40-45 мм). Винт должен достигнуть и захватить переднюю кортикальную пластинку боковой массы С1. При достаточно хорошем качестве костной ткани для снижения риска повреждения сосудистых и нервных образований можно использовать и монокортикальные винты (Cyr et al, 2008) (рис. 20).

д) Спица извлекается, правильность положения винта подтверждается флюороскопически.

е) Этапы 5-7 повторяются с противоположной стороны.

ж) Оснащение 8 этапа:
• Спицы Киршнера 1,2x50 мм
• Канюлированное сверло
• Линейка
• Канюлированный метчик
• Канюлированные кортикальные винты диаметром 3,5 мм с полной резьбой (рис. 21)

Этап 9:

а) Выполняется декортикация участков задних дуг С1 и С2 позвонков, где они будут контактировать с костным транспланататом, с этой целью используется высокоскоростной бор. Таким образом выполняется декортикация нижней поверхности задней дуги С1, верхней поверхности дуги и основания остистого отростка С2.

б) На нижней поверхности дуги С2 в области ее перехода в остистый отросток с помощью кусачек Керрисона формируется небольшой желобок для проволоки.

в) Оснащение 9 этапа:
• Высокоскоростной бор
• Кусачки Керрисона

Этап 10:

а) С помощью кусачек Лекселла трикортикальный костный трансплантат за счет резекции закругленного верхнего края превращается в бикортикальный.

б) Трансплантат помещается между задними дугами С1 и С2 позвонков, и окончательно моделируется с помощью кусачек Лекселла.

в) На нижней поверхности трансплантата с помощью кусачек Керрисона формируется желобок, соответствующий основанию остистого отростка С2.

г) Оснащение 10 этапа:
• Кусачки Лекселла
• Кусачки Керрисона

Этап 11:

а) Трансплантат окончательно устанавливается между С1 и С2, фиксируясь вырезкой на своей нижней поверхности на остистом отростке С2.

б) Проволочная петля проводится под остистым отростком С2, с фиксацией в желобке, сформированном на нижней его поверхности (рис. 22).

в) Свободные концы проволоки оборачиваются вокруг трансплантата и связываются. Для связывания и затягивания концов проволоки используется большой иглодержатель.

г) Лишняя часть проволоки скусывается и удаляется. Связанные друг с другом концы проволоки изгибаются и максимально близко укладываются на поверхность трансплантата.

д) Оснащение 11 этапа:
• Большой иглодержатель
• Кусачки для проволоки

Этап 12:

а) С помощью высокоскоростного бора выполняется декортикация задней поверхности задней дуги С1, пластинки дуги С2 и трансплантата.

б) Образующаяся костная стружка не удаляется, на обработанные поверхности С1, С2 и трансплантата укладывается подготовленная ранее губчатая кость.

в) Оснащение 12 этапа:
• Высокоскоростной бор

Этап 13:

а) Рана ушивается послойно, при этом следует следить, чтобы в ране не оставалось «мертвых» пространств.

б) Края раны перпендикулярно фиксируются полосками Стери-стрип, рана укрывается стерильными марлевыми салфетками и повязкой Тегадерм.

в) Выполняется рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях для оценки положения конструкций и анатомии атланто-аксиального комплекса (рис. 23).

г) Шейный отдел позвоночника фиксируется жестким воротником (например, Филадельфия или Майами Джей).

д) Головодержатель Мэйфилд демонтируется. Хирург становится у головы пациента и стабилизирует ее, пациент переворачивается на каталку на спину.

- Читать далее "Послеоперационный уход после трансартикулярного спондилосинтеза С1-2 по Magerl"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.6.2020