Показания:

а) Не отвечающая на проводимое консервативное лечение радикулопатия

б) Односторонняя, одноуровневая компрессия корешка кнаружи от межпозвонкового отверстия

в) Крайне-боковые грыжи дисков, подтвержденные по данным КТ или МРТ: грыжи дисков, расположенные за пределами межпозвонкового отверстия или если, по крайней мере, две трети грыжи находится снаружи по отношению к ножке дуги позвонка (Papavero и Caspar, 1993).

г) Отсутствие сегментарной нестабильности, поражения дугоотростчатого сустава и других сопутствующих поражений позвоночника, например, стеноза позвоночного канала и центральной грыжи диска

д) Радикулопатия, коррелирующая с рентгенологическими признаками, свидетельствующими о наличии крайне-боковой грыжи диска с компрессией соответствующего корешка

е) Возможные трудности при выборе показаний:
• Диагностический поиск отличается достаточной сложностью.
• Клиническая симптоматика без соответствующего рентгенологического подтверждения не позволяет дифференцировать такой тип грыжи диска с другими патологическими состояниями.
• Рентгенологические находки могут не соответствовать имеющейся клинической картине и, наоборот, на основании данных лучевых методов исследования могут быть сделаны ошибочные клинические выводы.

ж) Спорные моменты при выборе показаний:
• Крайне-боковые грыжи диска, сочетающиеся со стенозом позвоночного канала на один уровень выше.
• Монорадикулярная симптоматика (свидетельствующая о наличии изолированной крайне-боковой грыжи диска) или мультирадикулярная симптоматика (свидетельствующая о том, что крайне-боковая грыжа сочетается с другими патологическими изменениями, в т.ч. дегенеративным поражением сегмента, стенозом позвоночного канала или центральной грыжей диска).

Клиническое обследование/лучевая диагностика:

а) Жалобы и анамнез:
• Чаще наблюдаются у пациентов старше 40 лет
• Мужчины страдают несколько чаще
• Характерны признаки поражения верхних поясничных корешков (например, боль по передней поверхности бедра), однако уровень поражения может быть любым
• Сдавление корешка чаще происходит на выходе из межпозвонкового отверстия, а не на протяжении.
• В клинической картине преобладает боль в нижней конечности, а не боль в нижней части спины
• Иррадиация боли в коленный сустав может быть ошибочно принята за признак поражения тазобедренного или коленного сустава.

б) Физикальное исследование:
• Ограничение объема сгибания/разгибания поясничного отдела позвоночника, анталгическая поза, анталгическая походка
• Неврологическая симптоматика (сенсорная, моторная или и та, и другая): L2 = пах/внутренняя поверхность бедер, L3 = передняя поверхность бедер, L4 = передненаружная поверхность бедер/внутренняя поверхность голеней, L5 = тыльная поверхность стоп
• Снижение или отсутствие сухожильных рефлексов
• Провокация симптомов при боковом сгибании тела в сторону поражения
• Положительные симптомы натяжения: симптом натяжения бедренного нерва или симптом Ласега (в зависимости от уровня грыжи)
• Атрофия мышц
• Болезненность паравертебральных точек (на уровне межпоперечных мембран)
• Нарушений функции тазовых органов (нарушений дефекации и мочеиспускания) обычно не наблюдается.

в) Лучевая диагностика:
• Стандартная рентгенография: используется, главным образом, для исключения другой патологии (спондилолиз/спондилолистез, стеноз позвоночного канала и т. д.)
• Методом выбора является МРТ (считается наиболее чувствительной диагностической методикой), однако она, согласно данным литературы, в одной трети случаев крайне-боковых грыж дисков дает ложноотрицательные результаты (Osborn et al., 1988). 75% всех крайне-боковых крыж межпозвонковых дисков локализуются на уровне L4-5 и выше (O’Hara и Marshall, 1997), 46%—на уровнях L2-3 и L3-4.
• Наиболее точно позволяет поставить диагноз КТ-дискография (Jackson и Glah, 1987):
- Выпавший фрагмент диска располагается снаружи от межпозвонкового отверстия
- Отсутствие интрафораминальной или парафораминальной жировой клетчатки вокруг корешка

г) Варианты лечения:
• Консервативное лечение
• Местная инъекционная терапия (анестетиками, кортикостероидами и т.д.) под флюороскопическим контролем или без него
• Хирургическое лечение:
• Согласно исследованию SPORT, положительные результаты лечения наблюдается в каждом из исследованных отрезков послеоперационного периода (Pearson et al., 2008),
• Срединный интерляминарный доступ (с частичной или полной фасетэктомией или удалением межсуставной части дуги позвонка) (рис. 1, стрелка А)
• Межпоперечный чрезмышечный доступ (рис. 1, стрелка Б)
• Межпоперечный доступ с рассечением паравертебральных мышц (рис. 1, стрелка В)
• Трансфораминальный чрескожный доступ.

Хирургическая анатомия:

а) Определение: под терминами дальняя боковая, экстрафораминальная или крайне-боковая грыжа диска понимается грыжа диска, локализующаяся снаружи от межпозвонкового отверстия или дугоотростчатого сустава (рис. 2). Выпавший фрагмент диска обычно является источником компрессии выходящего из межпозвонкового отверстия корешка, смещает его вверх и латерально, вызывая натяжение корешка.

б) В отличие от чисто заднебоковых грыж, которые приводят к сдавлению участка нисходящего корешка на пути к нижележащему межпозвонковому отверстию (рис. 3 Б), крайне-боковые грыжи ввиду особенностей их анатомического положения вызывают компрессию одноименного с уровнем грыжи корешка после его выхода из межпозвонкового отверстия (рис. 3 А).

в) Анатомическими границами «операционного окна» или «хирургического коридора» при межпоперечном боковом доступе являются (рис. 4):
• Вверху: нижний край ножки и поперечный отросток вышележащего позвонка
• Изнутри: межсуставная часть дуги вышележащего позвонка
• Внизу: дугоотростчатый сустав и верхний край поперечного отростка нижележащего позвонка.

Положение пациента:

а) Большинство хирургов предпочитают оперировать в положении пациента на животе, при этом передняя брюшная стенка должна оставаться свободной и не подвергаться давлению.

б) Операции выполняют как под регионарной, так и общей анестезией (Raulen et al., 1996). Авторы отдают предпочтение общему эндотрахеальному наркозу, поскольку он является более гибким в отношении контроля состояния пациента во время операции.

в) Технические нюансы:
• Укладка пациента на операционный стол Эндрюса в коленно-локтевое положение позволяет придать поясничному отделу позвоночника положение сгибания и увеличить объем межпоперечных промежутков, тем самым оптимизируя доступ к межпозвонковому отверстию.
• Отсутствие давления на брюшную стенку в положении на животе позволяет уменьшить внутрибрюшное давление, а вместе с ним и давление в венах брюшной полости, что уменьшает депонирование крови в венозных сплетениях позвоночника и кровотечение во время операции, а также позволяет добиться более значительного сгибания поясничного отдела позвоночника.

г) Возможные трудности:
• Под все потенциальные участки сдавления мягких тканей необходимо подложить мягкие подушки, верхние конечности во избежание тракционного повреждения плечевого сплетения и локтевого нерва не следует фиксировать в состоянии натяжения.

д) Оснащение:
• Для укладки пациента применяют самые различные устройства (рама Уилсона, стол Джексона, рама Эндрюса, матрац Монреаль, валики и т.д.).

- Читать далее "Доступ, техника операции по поводу заднебоковой грыжи межпозвоночных дисков"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.7.2020