а) Послеоперационное ведение:
• Активизировать пациента рекомендуется сразу после операции.
• У большинства пациентов операция может выполняться «амбулаторно».
• С целью постепенного восстановления подвижности и укрепления мышц туловища назначается физиотерапия и ЛФК.
• Во избежание рецидива грыжи диска в течение шесть недель после операции запрещают подъем тяжестей, скручивание и наклоны туловища.
• На работу пациенты возвращаются по мере восстановления толерантности к нагрузкам, связанным с выполнением трудовых обязанностей.

б) Ожидаемые исходы:
• У большинства пациентов (89%) отмечают разрешение неврологической симптоматики (Chang et al., 2006; Darden et al., 1995; O’Hara и Marshall, 1997; Papavero и Caspar, 1993).
• Полный регресс моторного дефицита отмечают у 78% пациентов.
• Полный регресс сенсорного дефицита отмечают у 50% пациентов.
• Отличные результаты оперативного лечения отмечают у 41-60% пациентов.
• Хорошие результаты лечения — у 30-35% пациентов.
• Неблагоприятные результаты лечения — у 21,7% пациентов.

г) Возможные трудности послеоперационного ведения:
• Ошибочное выполнение вмешательства не на том уровне диктует необходимость повторного вмешательства. Избежать подобных ситуаций можно, тщательно выбирая уровень вмешательства и маркируя его с помощью интраоперационной флюороскопии и рентгенограмм.
• Лечение спондилодисцита заключается в иммобилизации и назначении антибактериальной терапии с учетом спектра чувствительности бактериальной флоры.
• Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, вызванная избыточным иссечением межсуставной части дуги позвонка, может привести ускорению дегенерации данного сегмента.
• При слишком грубых манипуляциях с корешком, неадекватной его декомпрессии и неточной диагностике (20% случаев) у пациента после операции может сохраняться или рецидивировать болевой синдром в нижней конечности.
• Фасеточный дистресс-синдром представляет собой сочетание боли в нижней конечности(псевдорадикулярной) с болью в нижней части спины и чаще наблюдается после интерляминэктомии и декомпрессии на уровне L5-S1. Частоту этого осложнения можно значительно уменьшить (до 50%) при использовании доступа с рассечением паравертебральных мышц вместо интерляминарного.

д) Список использованной литературы:
1. Chang SB, Lee SH, Ahn Y, Kim JM. Risk factor for unsatisfactory outcome after lumbar foraminal and far lateral microdecompression. Spine 2006; 31: 1163-7 // Факторы риска неудовлетворительных исходов микродекомпрессии при фораминальных и крайне-боковых грыжах дисков на поясничном уровне. Авторы проанализировали факторы риска неблагоприятных исходов хирургической декомпрессии по поводу крайне-боковых грыж межпозвонковых дисков. Внимание уделено таким факторам, как возраст, пол, давность заболевания, степень дегенеративного поражения диска, наличие сопутствующей интрафораминальной грыжи диска и наличие нестабильности. Неблагоприятные исходы лечения отмечают у 21,7% пациентов (сохранение или рецидив болевого синдрома в нижней конечности). Авторы пришли к выводу, что у пациентов с двойными грыжами дисков болевой синдром после операции сохраняется или рецидивирует в три раза чаще.
2. Darden 2nd BV, Wade JF, Alexander R, et al. Far lateral disc herniations treated by microscopic fragment excision; techniques and results. Spine 1995; 20: 1500-5 // Лечение крайне-боковых грыж межпозвонковых дисков с использованием микроскопической техники: техника и результаты операции. Авторы провели ретроспективный анализ результатов лечения пациентов, которым операция выполнялась с использованием паравертебрального доступа с рассечением мышц, сохранением дугоотростчатого сустава и применением микроскопической техники. Оценивались такие параметры, как анамнез заболевания, данные объективного исследования, результаты опроса пациентов по болевым опросникам, визуально-аналоговым шкалам и данные рентгенологического исследования. Клинические результаты вмешательств оказались достаточно обнадеживающими, рентгенологических признаков нестабильности не отмечено. Кроме того, авторы пришли к заключению, что паравертебральный доступ с рассечением мышц позволяет минимизировать объем манипуляций на дорзальном ганглии, который является основным источником дизестезии в послеоперационном периоде.
3. Fankhauser Н, de Tribolet N. Extraforaminal approach for extreme lateral lumbar disc herniation. In: Torrens MJ, RA Dickinson, editors. Operative Spinal Surgery (Practice of Surgery Series). Edinburgh: Churchill Livingstone; 1991, p. 145-60// Экстрафораминальный доступ при крайне-боковых грыжах дисков поясничного отдела позвоночника. Применяя при крайне-боковых грыжах дисков чрезмышечный доступ, авторы в ходе разделения тканей нередко обнаруживали заднюю первичную ветвь спинномозгового нерва. Однако возможность использования этой ветви в качестве анатомического ориентира достаточно спорна ввиду сложности идентификации этой ветви и довольно значительного объема времени, необходимого для ее выделения.
4. Jackson RP, Glah JJ. Foraminal and extraforaminal lumbar disc herniation: diagnosis and treatment. Spine 1987; 12: 577-85 // Фораминальные и экстрафораминальные грыжи поясничных межпозвонковых дисков: диагностика и лечение. Согласно данным этого исследования, у 10% пациентов, которым проводится дискэктомия на поясничном уровне по поводу грыж межпозвонковых дисков, грыжи оказываются крайне-боковыми фораминальными или экстрафораминальными. Авторы применяли различные диагностические алгоритмы и показали, что в 90% случаев точный диагноз позволяет поставить КТ-дискография. Что касается хирургического доступа, то наиболее эффективным доступом, позволяющим выполнить дискэктомию и декомпрессию корешка, по мнению авторов, является двусторонняя гемиляминэктомия с частичной медиальной фасетэктомией и парциальной внутренней фораминотомией.
5. O’Brien MF, Peterson D, Crockard HA. A posterolateral microsurgical approach to extreme-lateral lumbar disc herniation. J Neurosurg 1995; 83: 636-40 // Заднебоковой микрохирургический доступ при крайне-боковых грыжах дисков поясничного отдела позвоночника. Авторы модифицировали задней-боковой доступ Watkins для применения у пациентов с крайне-боковыми грыжами межпозвонковых дисков и рекомендовали в качестве ключевого анатомического ориентира, позволяющего идентифицировать спинномозговой нерв и межпозвонковое отверстие, использовать латеральную ветвь задней первичной ветви корешка.
6. O’Hara LJ, Marshall RW. Far lateral lumbar disc herniation: the key to the intertransverse approach. J Bone Joint Surg Br 1997; 79: 943-7 // Крайне-боковые грыжи дисков поясничного отдела позвоночника: ключ к межпоперечному доступу. Авторы модифицировали межпоперечный доступ с рассечением паравертебральных мышц для применения у пациентов с крайне-боковыми грыжами межпозвонковых дисков и получили весьма обнадеживающие результаты. Также в рамках данного исследования авторы провели дополнительное кадаверное исследование, на основании которого описали анатомическое расположение задней первичной ветви спинномозгового нерва в пределах межпоперечной мембраны. На основании полученных данных авторы рекомендовали при крайне-боковых грыжах дисков использовать межпоперечный доступ с рассечением мышц, при этом задняя первичная ветвь спинного мозгового нерва может использоваться в качестве анатомического ориентира, позволяющего достаточно безопасно выполнить удаление грыжи диска.
7. Osborn AG, Hood RS, Sherry RG, Smoker WRK, Harnsberger HR. CT/MRI spectrum of far lateral and anterior lumbosacral disc herniations. AJNR Am J Neuroradiol 1988; 9: 775-8 // KT/MPT диагностика крайне-боковых и передних грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Обследование пациентов с экстрафораминальными грыжами дисков, которым проводили КТ и/или МРТ, позволило сделать вывод, что наиболее часто поражаемым уровнем является уровень L4-5. Однако здесь следует добавить, что 46% экстрафораминальных грыж не диагностируются и локализуются на уровне L2-3 или L3-4. Экстрафораминальные грыжи при условии тщательной оценки состояния межпозвонковых отверстий и паравертебральных тканей по качественным КТ- и МР-сканам диагностировать не так уж и сложно. Недиагностированная экстрафораминальная грыжа диска является весьма значимой и потенциально предотвратимой причиной неудачных исходов внутриканальных дискэктомий.
8. Papavero L, Caspar W. The lumbar microdiscectomy. Acta Orthop Scand Suppl 1993; 64: 34-7 // Поясничная микродискэктомия.
9. Pearson AM, Blood EA, Frymoyer JW, et al. SPORT lumbar intervertebral disc herniation and back pain: does treatment, location, or morphology matter? Spine 2008; 33: 428-35 // Исследование SPORT: грыжи межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника и боль в спине—имеет ли какое-либо значение характер лечения, локализация и морфология поражения? В рандомизированное контролируемое исследование были включены пациенты с ишиалгией и болевым синдромом в нижней части спины, вызванными грыжами межпозвонковых дисков. Авторы поставили перед собой задачу определить, насколько влияет дискэктомия на купирование болевого синдрома в нижней части спины и существует ли связь между локализацией и морфологией грыжи диска и исходами лечения. На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что болевой синдром в нижней конечности по сравнению с болью в нижней части спины купируется лучше, причем как при оперативном, так и при консервативном лечении. Авторы предположили, что первоочередной задачей хирургического лечения должно быть купирование болевого синдрома в нижней конечности.
10. Reulen HJ, Muller A, Ebeling U. Microsurgical anatomy of the lateral approach to extraforaminal lumbar disc herniations. Neurosurgery 1996; 39: 345-50; discussion 350-1 // Микрохирургическая анатомия бокового доступа при экстрафораминальных грыжах дисков поясничного отдела позвоночника. Авторы измерили относительные расстояния и пропорции «хирургического окна» на уровнях от L1-2 до L5-S1. Полученные данные позволили авторам судить об особенностях микрохирургического доступа при экстрафораминальных грыжах дисков поясничного отдела позвоночника. Так, на уровнях от L1-2 до L3-4 срединный доступ с отведением паравертебральных мышц латерально обеспечивает достаточно эффективный доступ к наружным отделам межпозвонкового отверстия и позволяет избежать повреждения дугоотростчатого сустава. Нередко на уровне L4-5 и практически всегда на уровне L5-S1 преимуществами обладает парамедианный чрезмышечный доступ с тангенциальным доступом к межпозвонковому отверстию.

- Читать далее "Показания, укладка пациента при операции спондилэктомии из бокового внеполостного доступа"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.7.2020