Порты/доступы:

а) Необходимый уровень операции определяют рентгенологически после укладки пациента до обработки операционного поля. Разрез кожи выполняют непосредственно на уровне поражения. Операционное поле необходимо обрабатывать максимально широко.

б) В зависимости от локализации патологии доступ можно выполнять слева или справа. Однако если планируется тотальная спондилэктомия, следует подумать о двустороннем доступе.

в) Обычно используют клюшкообразный разрез, вертикальную часть этого разреза проводят по срединной линии, боковой изгиб длиной 8-10 см направлен в сторону поражения (рис. 2). Изгиб разреза во избежание некроза кожного лоскута должен быть достаточно плавным. В отдельных случаях можно использовать и L-образный разрез, однако в таком случае высок риск некроза в области угла треугольного лоскута.

г) По рассечении кожи по линии остистых отростков глубжележащие ткани рассекают электроножом до верхушек остистых отростков.

д) Грудопоясничную фасцию рассекают Т-образно. Паравертебральные мышцы во избежание избыточной кровопотери и термического повреждения отслаивают поднадкостнично элеватором Кобба или периостальным элеватором.

е) Спорные технические моменты:
• Операция может проводится в условиях мониторинга функции спинного мозга путем регистрации соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов и данных электромиографии. Использование мониторинга наиболее оправдано в случаях, когда планируется коррекция тяжелых деформаций позвоночника.

Техника операции спондилэктомии из бокового внеполостного доступа

Этап 1:

а) После рассечения фасции (рис. 3 А) мобилизуется и отводится латерально мышечно-кожный лоскут, открывая доступ к мышце, выпрямляющей позвоночник (рис. 3 Б), которая отводится медиально (рис. 3 В). Ретракция мышцы, выпрямляющей позвоночника (рис. 3 Г), и резекция соответствующих ребер открывает экстраплевральный доступ к заднебоковой поверхности позвоночника.

б) Ткани на внутренней поверхности ребер отделяются поднадкостнично с помощью реберного диссектора Дойена. Ребра выделяют до реберно-поперечных суставов.

в) На следующем этапе выполняют резекцию ребер. При операциях по поводу опухолей позвонков резецируется участок ребра длиной 8-10 см, такого же объема резекции достаточно и для спондилэктомии. При операциях на дисках достаточно резекции 3 см ребра. Резецированный фрагмент ребра следует сохранить и использовать в последующем в качестве костного трансплантата.

г) Нюансы 1 этапа:
• Чтобы убедиться в правильности выбранного уровня вмешательства, выполняют интраоперационную рентгенографию.
• Использование самофиксирующихся ретракторов (например, ретрактора Omni) позволит отвести легкое и увеличить обзор операционного поля.

д) Возможные трудности 1 этапа:
• Повреждение сосудисто-нервного пучка в ходе резекции ребер может привести к развитию в послеоперационном периоде болевого синдрома.

Этап 2:

а) Межреберный сосудисто-нервный пучок можно использовать в качестве ориентира для идентификации межпозвонкового отверстия. Межпозвонковые отверстия выше и ниже уровня спондилэктомии расширяют. Если при идентификации уровня поражения непосредственно в ране возникают сложности, то можно прибегнуть к интраоперационной рентгенографии.

б) Смежные с пораженным позвонком межпозвонковые диски удаляются. Тело позвонка удаляют под непосредственным визуальным контролем с помощью высокоскоростного бора или кусачек (рис. 4). Затем можно удалить заднюю покровную пластинку позвонка и тем самым освободить переднюю поверхность дурального мешка.

в) Резекция тела позвонка должна продолжаться вплоть до дистальных отделов ножки дуги, только так можно добиться полной декомпрессии позвоночного канала. На этом этапе нередко сталкиваются с определенными техническими трудностями, поскольку далеко не всегда удается адекватно визуализировать все костные фрагменты. Верхний межтеловой промежуток следует ревизовать на предмет наличия там оставшихся костных фрагментов. Можно также ревизовать и эпидуральное пространство, для чего резецируют заднюю продольную связку.

г) Нюансы 2 этапа:
• Адекватный доступ к телу интересующего позвонка достигается только при выделении выше- и нижележащих позвонков.
• Для снижения объема интраоперационной кровопотери уже на начальных этапах доступа особое внимание уделяют тщательному гемостазу.
• При повреждении твердой мозговой оболочки дефект по возможности следует ушить сразу. Если ушивание дефекта невозможно, то можно прибегнуть к пластическому закрытию дефекта с использованием бычьего перикарда или другого пластического материала.

д) Возможные трудности 2 этапа:
• Повреждение сосудисто-нервного пучка в ходе резекции ребер может привести к развитию в послеоперационном периоде болевого синдрома.
• В ходе декомпрессии следует избегать повреждения корешков спинного мозга.
• Предоперационная ангиография, призванная идентифицировать артерию Адамкевича, позволяет определить, какие сегментарные сосуды можно лигировать, а какие — нет.
• При повреждении париетальной плевры возможно развитие пневмоторакса.

Этап 3:

а) После спондилэктомии необходимо восстановить опорную функцию передних и задних отделов позвоночника. Вначале выполняют заднюю стабилизацию позвоночника, для чего по линии остистых отростков паравертебральные мышцы поднадкостнично отделяют от остистых отростков и дуг позвонков. Поскольку тело пораженного позвонка и смежные межпозвонковые диски на этом этапе уже удалены, восстановить нормальную ось позвоночника не сложно.

б) После установки заднего фиксатора вновь переходят к переднему отделу позвоночника.

в) В сформированный межтеловой промежуток устанавливают соответствующих размеров опорный костный трансплантат из ребра или гребня подвздошной кости, либо межтеловой кейдж. При операциях на нижнегрудных и поясничных позвонках доступ к гребню подвздошной кости можно сформировать в пределах наружной части основного доступа. Из гребня подвздошной кости забирают трикортикальный костный трансплантат. На грудном уровне или на уровне грудопоясничного перехода в качестве опорного трансплантата можно использовать фрагменты резецированных ребер.

г) Если в качестве опорных трансплантатов используется трубчатая аллокость или кейдж, то внутренняя полость их заполняется измельченной аутокостью из фрагментов резецированного ребра или тела резецированного позвонка (рис. 5).

д) Перед установкой межтелового опорного трансплантата в замыкательных пластинках смежных позвонков формируют соответствующего размера желобы. При необходимости заднюю фиксацию дополняют передней фиксацией.

е) Операционная рана ушивается послойно с оставлением активного аспирационного дренажа.

ж) Нюансы 3 этапа:
• На верхнегрудном уровне необходимо ревизовать париетальный листок плевры на предмет возможных дефектов. При наличии небольших дефектов их можно ушить, если дефекты значительны, может быть установлен плевральный дренаж.

з) Возможные трудности 3 этапа:
• Некоторые пациенты особенно плохо переносят болевой синдром в зоне забора трансплантата из гребня подвздошной кости, поэтому по возможности этой манипуляции следует избегать.
• Слишком близкое расположение межтелового трансплантата к позвоночному каналу в случаях миграции трансплантата может привести к повреждению спинного мозга.
• Если ранение париетальной плевры во время операции останется незамеченным, в послеоперационном периоде возможно формирование пневмоторакса.

и) Спорные моменты 3 этапа:
• Некоторые хирурги сомневаются в необходимости дренирования операционной раны при наличии дефекта твердой мозговой оболочки. Перед дренированием раны в таких ситуациях необходимо убедиться, что дефект твердой мозговой оболочки восстановлен и ликворея прекратилась, а в послеоперационном периоде необходимо тщательно следить за характером отделяемого по дренажу.

- Читать далее "Послеоперационный уход после спондилэктомии из бокового внеполостного доступа"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.7.2020