Показания:

а) Популяризированный в 1976 году Larson et al., боковой внеполостной доступ обеспечивает из одного разреза доступ к телам позвонков, а также к задним элементам позвоночника, и тем самым дает возможность выполнить вентральную декомпрессию и заднюю фиксацию позвоночника в ходе одного вмешательства. Доступ по сути является разновидностью костотрансверзэктомии с тем лишь дополнением, что он шире последней, что достигается резекцией более длинного сегмента ребра и выделением межреберного сосудисто-нервного пучка.

б) Этот доступ предложен для лечения туберкулезного спондилита, сопровождающегося неврологическими осложнениями (Alexander, 1946; Capener, 1954; Bohlman и Eismont, 1981).

в) В течение последних 40 лет декомпрессивные операции на позвоночнике претерпели множество модификаций (Schneider, 1962; Morgan et al., 1970; Wagner и Chehrazi, 1980; Clark, 1981).

г) Боковой внеполостной доступ может использоваться при патологии позвоночника на любом из уровней от Т3 до S1. Показания к хирургическому лечению с использованием этого доступа включают опухоли, инфекционные поражения (Capener, 1954; Larson et al., 1976), грыжи межпозвонковых дисков и переломы позвонков (Capener, 1954; Erikson et al., 1977; Larson, 1980).

д) Данный доступ не предполагает входа в брюшную или плевральную полость. Его можно использовать для доступа к верхним грудным позвонкам без стернотомии или торакотомии. При этом, однако, для адекватной визуализации позвоночного канала, необходима достаточно широкая мобилизация плевры.

е) Боковой внеполостной доступ позволяет хирургу одновременно из одного и того же доступа и во время одной и той же операции выполнить переднюю декомпрессию позвоночного канала и заднюю стабилизацию позвоночника.

ж) В зависимости от локализации патологического процесса доступ можно выполнять как слева, так и справа.

з) При необходимости тотальной спондилэктомии следует подумать о двустороннем доступе.

и) Возможные трудности при выборе показаний:
• Операция характеризуется достаточной сложностью и требует наличия у хирурга соответствующего опыта, навыков и знания анатомии забрюшинного пространства.
• Кроме названных требований хирург должен быть и достаточно вынослив. Операция, включая установку фиксаторов, может продолжаться от 4 до 6 часов.
• Односторонний доступ не позволяет выполнить вмешательство на структурах, расположенных далее ножки дуги противоположной стороны.
• Также он не обеспечивает непосредственного доступа к расположенным рядом с позвонками анатомическим образованиям (например, аорте или полой вене), которые также могут поражаться при тех или иных заболеваниях позвоночника или могут быть случайно повреждены при вмешательстве на позвонке.
• Операция может характеризоваться достаточно высоким объемом кровопотери, поэтому по возможности следует подумать о применении тех или иных методик сбора и переливания аутологичной крови.

к) Спорные моменты при выборе показаний:
• Это исключительно сложная операция, поэтому, прежде чем подвергнуть ей пациента с метастатическим поражением позвоночника, необходимо четко понимать распространенность и курабельность патологического процесса в целом.

л) Альтернативные варианты лечения:
• Альтернативными вариантами доступа к вентральным отделам грудных и грудопоясничных переходных позвонков являются ретроплевральный и трансплевральный торакотомные доступы.
• Переднебоковой трансторакальный доступ
• Заднебоковая костотрансверзэктомия
• Двухэтапное комбинированное вмешательство из трансторакального и заднего доступов.

Клиническое обследование/лучевая диагностика:

а) С целью идентификации и локализации артерии Адамкевича в предоперационном периоде можно выполнить ангиографию сосудов позвоночника. Это исследование может проводится с целью эмболизации сосудов опухоли за 24-36 часов до основного вмешательства, если локализация опухоли позволяет это сделать.

б) На этапе предоперационного планирования у хирурга должны быть в распоряжении качественные рентгенограммы очага поражения.

в) Целостность дурального мешка и степень вовлечения позвоночника можно оценить с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным усилением гадолинием. МРТ используют и для оценки распространенности опухолевого или инфекционного процесса. Т2-взвешенные МР-изображения позволяют оценить степень повреждения мягких тканей и связочного аппарата позвоночника.

г) Для выявления особенностей костной анатомии позвоночника незаменима компьютерная томография (КТ).

д) Стандартная рентгенография вкупе с КТ позволяют оценить качество костной ткани и возможности стабилизации позвоночника металлоконструкциями.

е) Данные инструментальных методов визуализации должны давать информацию о взаимном расположении вентральных анатомических образований на уровне пораженного отдела позвоночника (например, «как расположена экзофитно растущая опухоль позвонка по отношению к аорте?»).

Хирургическая анатомия:

а) Начальный этап формирования доступа всегда связан с разделением мышц спины, которые можно сгруппировать в три слоя: поверхностный, промежуточный и глубокий. Через какие именно мышцы проходит доступ, зависит от его уровня.

б) Поверхностный слой мышц включает трапециевидную, широчайшую мышцу спины и ромбовидную.

в) К промежуточному слою относятся верхняя и нижняя задние зубчатые мышцы.

г) Глубокий слой состоит из мышцы, выпрямляющей позвоночник, и поперечно-позвоночных мышц.

д) Сегментарные сосуды на грудном уровне располагаются на уровне «талии» тел грудных позвонков и разделяются на дорзальную и вентральную ветви.

е) Грудные спинномозговые нервы покидают позвоночный канал через межпозвонковые отверстия и выходят из-под ножек дуг позвонков, после чего делятся на дорзальные и вентральные ветви. Дорзальные ветви в сопровождении дорзальных ветвей межреберных сосудов входят в мышцу, выпрямляющую позвоночник. Последние во избежание кровотечения необходимо лигировать.

ж) По ходу доступа во избежание повреждения необходимо идентифицировать и защитить симпатический ствол.

Положение пациента:

а) Операции с использованием бокового внеполостного доступа выполняют в положении поворота пациента на живот на три четверти или в обычном положении на животе. Обе укладки позволяют избежать сдавления брюшной стенки и связанного с этим увеличения внутри-брюшного давления. Представленное ниже описание операции предполагает поворот пациента на живот на три четверти.

б) Операцию выполняют под общей анестезией, после индукции и интубации пациента поворачивают на живот на три четверти.

в) Убедиться в адекватности интубации и готовности пациента к операции необходимо до поворота его на живот. После фиксации всех трубок, зондов и катетеров пациента сдвигают на край стола и поворачивают на бок.

г) Желательно, чтобы поворот пациента осуществлялся силами 4-5 человек, это позволит минимизировать движение позвоночника и риск развития неврологических осложнений.

д) В область «нижней» подмышечной впадины укладывается валик, «нижняя рука» отводится в сторону и укладывается на 10° выше линии, перпендикулярной оси тела пациента. Затем пациента поворачивают в положение «три четверти» и фиксируют в этом положении трехдюймовой липкой лентой и валиками из простыней и пеленок (рис. 1).

е) Брюшная стенка пациента не должна подвергаться никакому давлению. «Верхняя рука» укладывается на подставку Мейо или просто на подходящую подушку. Для лучшего обзора операционного поля операционный стол можно наклонить в ту или иную сторону.

ж) Технические нюансы:
• Фиксация «верхней руки» на регулируемую по высоте подставку Мейо позволит после выполнения доступа опустить руку вниз и тем самым отвести лопатку из операционного поля (в случаях, когда операция выполняется на уровнях Т3-5).
• Для того, чтобы во время операции можно было наклонять операционный стол в ту или иную сторону, пациент на операционном столе должен быть достаточно прочно фиксирован.
• Боковой внеполостной доступ может выполняться и в положении на животе, операционный стол в таком случае должен давать возможность освободить переднюю брюшную стенку от какого-либо давления.

з) Возможные технические трудности:
• Давление на переднюю брюшную стенку в положении пациента на животе может стать причиной увеличения объема интраоперационной кровопотери.
• Укладка пациента в коленно-локтевое положение приводит к сглаживанию поясничного лордоза, что при спондилодезе поясничного отдела в этом положении приведет к развитию синдрома плоской спины.

и) Оснащение:
• При выполнении операции в положении на животе можно использовать раму Джексона, которая позволит для улучшения обзора наклонить операционный стол в противоположную от хирурга сторону.

- Читать далее "Доступ, техника операции спондилэктомии из бокового внеполостного доступа"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.7.2020