Травматический разрыв аорты - клиника, диагностика, лечение

Травматический разрыв аорты - клиника, диагностика, лечение

Травматический разрыв аорты:
- при внезапном торможении возникает сдвиговое усилие с последующим разрывом аорты на участке между ее подвижной дугой и фиксированной нисходящей аортой
- чаще возникает полный разрыв, который обычно заканчивается летальным исходом на месте происшествия, по причине быстрого обескровливания через разрыв в проксимальном сегменте
- выжившие пациенты имеют неполные разрывы, при которых кровотечение останавливается, так как адвентиция аорты интактна
- в редких случаях у оставшихся в живых пациентов выявляют полный разрыв с тампонадой кровотечения, ограниченной гематомой средостения
- у 85 % выживших разрывы происходят дистальнее начала левой подключичной артерии
- при внезапном торможении также может возникнуть отрыв основания корня аорты, приводящий обычно к летальному исходу на месте происшествия из-за тампонады сердца
- сдавление сосудов костями
- cдавление больших сосудов между позвоночником и грудиной, на которую действует внешняя сила

- механизмы повреждения:
падение с высоты более 9 м
столкновение транспортных средств на скорости более 60 км/ч
причиной служит давление на грудную клетку рулевого колеса или колонки при внезапном торможении
новые модели рулевых колонок снабжены механизмом безопасности и складываются при ДТП
наезд транспортного средства на пешехода

Клинические проявления травматического разрыва аорты

Симптомы травматического разрыва аорты:
- боли в груди, иррадиирующие в спину
- одышка
- свистящее дыхание из-за сдавления дыхательных путей
- хрипота из-за сдавления гортани
- дисфагия из-за сдавления пищевода
- ишемические боли в конечностях

Признаки травматического разрыва аорты:
- физикальное исследование не обладает ни чувствительностью, ни специфичностью при травматическом разрыве аорты
- артериальное давление
гипотензия встречается в 50 % случаев
у отдельных пациентов встречается рефлекторная гипер-тензия, которая вызвана растяжением симпатических волокон аорты

- синдром псевдокоарктации
- гипертензия верхних конечностей и низкая частота пульса на бедренных артериях

- частота встречаемости резкого систолического шума, который часто выслушивают в межлопаточной области, достигает 30 %
- сопутствует переломам верхних ребер, грудины или лопатки, хотя у 50 % пациентов внешних признаков повреждения грудной клетки нет

Рентгенологические признаки повреждения грудной клетки с разрывом аорты:
- полезный метод для начальной диагностики
- при рентгенографии в положении лежа на спине в прямой проекции, часто получают ложноположительные результаты из-за увеличения средостения
- более надежный способ — рентгенография в положении стоя в передней прямой проекции, поэтому ее стараются выполнить, если только есть такая возможность
- чувствительность составляет 90 % специфичность составляет 10 %
- по возможности сравнивают со снимками грудной клетки до травмы
- у 10 % больных с травматическим разрывом аорты при первичной рентгенографии патологических изменений не выявляют

- если расположить признаки по убывающей частоте встречаемости
расширение средостения — самый чувствительный признак, хотя специфичность составляет лишь 8 %
рентгенография в положении лежа на спине: более 8 см или более 25 % ширины на этом уровне
рентгенография в положении стоя в прямой проекции: более 6 см
наиболее специфичный признак — отклонение вправо трахеи, эндотрахеальной трубки или назогастрального зонда
отклонение левого главного бронха книзу
затемнение контура аорты
левая верхушечная часть экстраплевральной гематомы определяется как уплотнение в области верхушки левого легкого
патологические контуры аорты
массивный гемоторакс (обычно слева)
затемнение нисходящей аорты
расширенная левая параспинальная линия
утолщенная паратрахеальная линия

Диагностические исследования при подозрении разрыва аорты:
- показания:
настораживающие результаты рентгенографии грудной клетки
внезапное торможение скоростного транспортного средства в анамнезе и настораживающие результаты клинических исследований
падение с высоты более 9 м
внезапное столкновение транспортных средств, которые двигались со скоростью более 60 км/ч
причиной служит давление на грудную клетку рулевого колеса или колонки при внезапном торможении
наезд транспортного средства на пешехода

- стратегия назначения дополнительных исследований
спиральная КТ:
рекомендуют для исследования пациентов в стабильном состоянии

- аортография:
рекомендуют для исследования пациентов в стабильном состоянии и настораживающими, но малоинформативными результатами КТ

- чреспищеводная эхокардиография:
рекомендуют пациентам в нестабильном состоянии и любыми клиническими данными, указывающими на травматический разрыв аорты
рекомендуется для тех случаев, когда невозможно провести КТ или аортографию
результаты зависят от опыта исследователя

Спиральная КТ при подозрении разрыва аорты:
- преимущества:
потребность в аортографии уменьшается на 50 %
при исследовании головы или живота выполняется без труда
полезный метод, если при рентгенографии грудной клетки получены сомнительные или нормальные результаты, а результаты клинического осмотра свидетельствуют о возможности повреждения аорты
более эффективный метод исключения травматического разрыва аорты, чем ангиография

- недостатки:
может задержать аортографию; приводит к двойной нагрузке контрастными веществами, если нужно провести также и аортографию
для дифференцирования гематомы средостения и нормальных структур нужен опытный специалист
который может исключить влияние артефактов, движения, остатков тимуса и минимальной плотности слоя жировой клетчатки
разрывы артерий диагностируют не во всех случаях

- показания:
пациенты в стабильном состоянии и с подозрением на травматический разрыв аорты

- находки при КТ:
гематома средостения
у 25 % пострадавших выявляют повреждение аорты
лоскут внутренней оболочки аорты
псевдоаневризма
патологические контуры аорты

- спиральная КТ более информативна по сравнению с обычной КТ:
чувствительность приближается к 100 %
проводится быстрее
для сканирования требуется менее 1 мин, что позволяет закончить исследование во время однократной задержки дыхания с целью исключить артефакты, обусловленные экскурсиями грудной клетки
меньшие дозы контрастных веществ
дает возможность провести КТ ангиографию
информативность и чувствительность как при обычной ангиографии

Аортография при разрыве аорты:
- считается «золотым стандартом» диагностики
- позволяет оценить состояние анатомических структур в предоперационном периоде
- при повреждениях восходящей аорты помогает определить потребность в операции в условиях искусственного кровообращения
- выявляют множественные разрывы, частота которых достигает 20 %
- показания:
обоснованные клинические подозрения на травматический разрыв аорты после тяжелой закрытой травмы груди
патологические результаты КТ грудной клетки
сомнительные результаты чреспищеводной эхокардиографии

Чреспищеводная эхокардиография при разрыве аорты:
- преимущества:
портативность
атравматичность
исследование выполняется быстро (менее 30 мин в руках опытного исследователя)
более экономичный, чем аортография
позволяет диагностировать повреждения миокарда и клапанов

- недостатки:
результаты зависят от опыта исследователя
требуется введение датчика
требует стабильного состояния шейного отдела позвоночника
противопоказано при подозрении на травму пищевода или тяжелые челюстно лицевые повреждения
при положительных результатах эхокардиографии в предоперационном периоде желательно провести аортографию

- показания:
клинические или рентгенологические подозрения на травматический разрыв аорты
невозможность выполнить КТ или аортографию

- метод дает точные результаты в руках опытного исследователя:
чувствительность составляет 90-100 %
специфичность составляет 98-100 %

- находки:
лоскут стенки аорты
периаортальная гематома

Лечение травматического разрыва аорты:
- пациентам с прогрессирующими нарушениями гемодинамики производят экстренную торакотомию
- пациентам с гипертензией назначают гипотензивную терапию
цель состоит в поддержании систолического АД на уровне 100-120 мм рт. ст.
оптимальным является применение эсмолола с последующим переходом на нитропруссид
этот препарат имеет короткий период полураспада и его дозу удается быстро подобрать
еще до восстановления постнагрузки вводят бета блокаторы, так как нитропруссид при изолированном применении приводит к увеличению напряжения в области разрыва
некоторые врачи в качестве единственного средства применяют лабеталол

Прогноз травматического разрыва аорты:
- у 85 % пострадавших возникает полный разрыв с летальным исходом на месте происшествия
- 15 % пациентов выживает и госпитализируется в отделения интенсивной терапии, но если патологию не выявляют и не начинают лечить, то
- 30 % пострадавших погибают в течение суток
- 60 % погибают в течение недели
- 90 % погибают в течение месяца

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Разрывы миокарда - клиника, диагностика, лечение"

Оглавление темы "Травмы грудной клетки":