Этап 1:

а) От верхушки сосцевидного отростка и далее вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы выполняется клюшкообразный разрез кожи (рис. 1).

б) В ране идентифицируется большой ушной нерв, который пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Нерв мобилизуется в проксимальном и дистальном направлениях что облегчает его дальнейшую ретракцию. При необходимости этот нерв можно и пересечь, в таком случае у пациента будут наблюдаться некоторые нарушения чувствительности в околоушной области.

в) Также в ране лигируется и пересекается наружная яремная вена.

Этап 2:

а) Платизма рассекается по ходу кожного разреза, затем рассекается глубокая фасция шеи и обнажается грудино-ключично-сосцевидная мышца.

б) Грудино-ключично-сосцевидная мышца отделяется от сосцевидного отростка путем ее поперечного рассечения в зоне прикрепления и отводится (рис. 2).

в) Затем на расстоянии примерно 3 см от верхушки сосцевидного отростка идентифицируется добавочный нерв. Нерв необходимо взять на держалку и защитить. Идентификацию нерва может упростить использование триггерного ЭМГ-мониторинга.

г) В составе каротидного пучка идентифицируется внутренняя яремная вена и для лучшей мобилизации добавочного нерва отделяется от последнего.

д) Следующим этапом дистальней добавочного нерва идентифицируется и пересекается грудино-сосцевидная ветвь затылочной артерии.

е) Добавочный нерв вместе с внутренней яремной веной выделяются в проксимальном направлении до двубрюшной мышцы. Диссекция продолжается кзади и кнаружи от каротидного пучка и кнутри от добавочного нерва и грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 3, стрелка).

ж) Возможные трудности 2 этапа:
• Избегайте повреждения околоушной слюнной железы—она может располагаться поверхностно в краниальной части доступа—это может привести к парезу лицевого нерва или формированию слюнного свища.
• Глубоко в краниальной части доступа располагается заднее брюшко двубрюшной мышцы. Чтобы минимизировать риск повреждению лицевого нерва, проходящего между этой мышцей и основанием черепа, избегайте ретракции этой мышцы.
• Избыточная медиальная ретракция носоглотки может привести к повреждению ее слизистой и контаминации операционного поля.
• Избыточная ретракция тканей может усилить дисфагию в послеоперационном периоде и стать причиной повреждения черепных нервов, в т.ч. подъязычного и верхнего гортанного нервов.
• Следует избегать избыточного натяжения добавочного нерва, которое может стать причиной послеоперационного пареза грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц.

Этап 3:

а) Диссекция продолжается в поперечном направлении вдоль переднего края поперечных отростков.

б) Соединяющие срединные органы шеи с превертебральной фасцией шарпеевы волокна разделяются, открывая тем самым вход в ретро-фарингеальное пространство.

в) Превертебральная фасция обнажается тупо с помощью тупфера.

г) В ране без труда локализуется С1 — его поперечно ориентированная передняя дуга выступает вперед. Также пальпаторно локализуется С2 позвонок — у основания этого позвонка имеется выступающий вертикальный гребешок.

д) Поверхности С1 и С2 обнажаются поднадкостнично, при этом длинные мышц шеи и головы разводятся в стороны.

е) Длинные мышцы шеи для увеличения обзора можно отсечь в зоне их прикрепления к передней поверхности С1-С2 позвонков. Не следует трогать мембрану между поперечными отростками этих позвонков.

ж) Следующим этапом описанные доступ и диссекция мягких тканей выполняются и с противоположной стороны.

з) Далее тупым способом обнажаются дугоотростчатые суставы. С помощью небольшого режущего бора и кюреток суставные поверхности освобождаются от хряща, суставная щель заполняется аутокостью, взятой из гребня подвздошной кости.

Этап 4:

а) Затем выполняется фиксация С1-С2 сегмента винтами.

б) В переднее основание поперечного отростка С1 вводится спица диаметром 2 мм. Направление спицы должно соответствовать 25° сверху снаружи вниз и внутрь во фронтальной плоскости (рис. 4 А) и 10° кзади в сагиттальной плоскости (рис. 4 Б). Спица в точке введения должна располагаться на одной прямой с одноименным сосцевидным отростком.

в) Нюансы 4 этапа:
• Для выбора подходящего винта необходимо измерить длину до операции по данным КТ

в) Положение спицы подтверждается флюороскопически.

г) На следующем этапе по спице формируется канал. В начале используется канюлированное сверло диаметром 2,7 мм, затем, если планируется использовать стягивающий винт, боковая масса атланта рассверливается канюлированным сверлом диаметром 3,5 мм.

д) Описанные манипуляции повторяются на противоположной стороне. В сформированном канале 3,5 мм метчиком нарезается резьба и вводится канюлированный винт 3,5x26 мм (это средняя длина винта для взрослого человека, которая зависит от траектории введения).

е) Возможные трудности 4 этапа:
• Избыточная тракция может стать причиной дисфагии и травмы черепных нервов.
• Пенетрация инструментом дурального мешка может привести к ликворее и травме спинного/продолговатого мозга.
• Добавочный нерв необходимо идентифицировать и взять на держалку на самом раннем этапе доступа. ЭМГ упрощает поиск этого нерва. Повреждение добавочного нерва при его выделении может привести к парезу грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц.
• При избыточном разделении тканей, особенно не поднадкостнично, в стороны от средней линии может развиться синдром Горнера.
• Следствием травмы околоушной слюнной железы или брюшка двубрюшной мышцы может стать парез лицевого нерва.

ж) Спорные моменты в отношении 4 этапа:
• Менее технически требовательной, особенно это касается доступа, может быть передняя трансартикулярная фиксация С1-С2 с использованием переднего ретрофарингеального доступа. Передний доступ при этом выполняется на уровне С5-С6 также, как при фиксации зубовидного отростка винтом. Операция также требует флюороскопического контроля в двух проекциях и предварительного введения спиц, и уже по спицам— канюлированных стягивающих винтов (рис. 5).

Этап 5:
а) Выполняется тщательный гемостаз, после чего восстанавливается прикрепление грудино-ключично-сосцевидной мышцы к надкостнице сосцевидного отростка.
б) Затем рана дренируется, послойно ушиваются платизма и кожа.

- Читать далее "Послеоперационный уход после переднего спондилодеза С1-С2 боковым доступом Барбура-Уайтсайдса"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.5.2020