Показания:

а) Рефрактерная к лечению симптоматика шейной радикулопатии, шейной миелопатии или усугубление неврологического дефицита вследствие сдавления корешков или спинного мозга

б) Другими показаниями могут быть отдельные типы травм, опухолей и инфекционных поражений шейного отдела позвоночника (Ozgen et al., 2004).

в) Возможные трудности при определении показаний:
• Декомпрессивные вмешательства, затрагивающие до трех уровней, характеризуются вполне предсказуемыми исходами, однако такие операции пациенты переносят тяжелей. При необходимости корпорэктомии на нескольких уровнях следует подумать и о задней стабилизации позвоночника.
• У курильщиков частота ложных суставов при передних спондилодезах выше, особенно при межтеловых спондилодезах по сравнению с корпорэктомиями с пластикой опорными трансплантатами (Hilibrand et al, 2001, 2002).
• Пациентов с уже существующими дисфагией и дисфонией, а также пациентов, которым уже проводились вмешательство на шейном отделе позвоночника из переднего доступа, необходимо обследовать перед операцией на предмет нарушения функции возвратного гортанного нерва.

г) Спорные моменты при определении показаний:
• В ряде случаев пациентам с болевым синдромом в верхней конечности вследствие боковой грыжи диска может также быть выполнена задняя фораминотомия.

д) Альтернативные варианты лечения:
• Консервативное лечение:
- Противовоспалительные препараты
- Физиотерапия
- Тракция шейного отдела позвоночника
- Эпидуральное введение глюкокортикоидов
• Оперативное лечение:
- Задняя фораминотомия (при радикулопатии)
• Ляминэктомия/ляминопластика± спондилодез (при миелопатии)

Клиническое обследование/лучевая диагностика:
а) Стандартная рентгенография (в боковой проекции, в положении сгибания и разгибания) позволяет оценить стабильность шейного отдела позвоночника и ось позвоночника в целом (лордоз, нормальная или кифоз).
б) Магнитно-резонансная томография (МРТ) (сагиттальные и аксиальные сканы) является методом выбора для постановки окончательного диагноза (рис. 1 и 2).
в) КТ-миелография является инвазивной процедурой, требующей проведения спинно-мозговой пункции на уровне поясничного или шейного отдела позвоночника, однако при наличии противопоказаний к МРТ может быть показана и она.
г) При неоднозначности данных МРТ для подтверждения радикулопатии может быть показана электромиография.

Хирургическая анатомия:
а) Передний доступ располагается в плоскости между грудино-ключично-сосцевидной мышцей (ГКСМ) и каротидным сосудисто-нервным пучком снаружи и короткими мышцами шеи и трахеей с пищеводом изнутри.
б) При рассечении платизмы и шейной фасции имеется риск повреждения наружной яремной вены. При ретракции ГКСМ есть риск тракционного повреждения одиннадцатого черепного нерва.
в) Глубже после входа в промежуток между ГКСМ снаружи и короткими мышцами шеи изнутри в зону риска попадают гортань и трахея, пищевод и глотка, гортанные нервы и каротидный сосудисто-нервный пучок (рис. 3).

Положение пациента:

а) Пациент укладывается в положение на спине с умеренным разгибанием головы для восстановления нормального лордоза шейного отдела позвоночника. Для этого под лопатки пациента подкладывают надуваемую подушку.

б) Во избежание лишней подвижности во время операции под голову и шею также следует положить валики.

в) Плечи пациента следует фиксировать в опущенном положении для улучшения интраоперационной флюороскопической визуализации, руки пациента следует вытянуть и фиксировать вдоль тела.

г) Возможные трудности укладки:
• Невозможность адекватной ретракции плечевого пояса может стать препятствием для получения нормальных рентгенограмм шейного отдела позвоночника.
• Переразгибание шейного отдела позвоночника может как уменьшить сдавление спинного мозга, так и стать причиной его ятрогенного повреждения.
• Избыточная тракции рук может привести к травме корешков С5 или плексопатии плечевого сплетения.

д) Оснащение:
• Корпорэктомию с пластикой опорным костным трансплантатом авторы предпочитают выполнять в условиях скелетного вытяжения за кости черепа с использованием скобы Мэйфилд.
• Для регулирования разгибания шейного отдела позвоночника в ходе операции используется раздуваемый мешок для внутривенных инфузий под давлением, который после установки трансплантата для его блокирования может быть распущен.

- Читать далее "Техника и этапы передней корпорэктомии и дискэктомии в шейном отделе позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.5.2020