Показания:

а) Нестабильность на уровне С1-С2 сегмента, требующая передней стабилизации, или случаи, когда передний доступ необходим для установки диагноза

б) Нестабильность на уровне С1-С2 сегмента, сопровождающаяся несостоятельностью задних костных элементов позвонков

в) Операция спасения при несостоятельности заднего спондилодеза.

г) Возможные трудности при определении показаний:
• Травма позвоночной артерии
• Инфекция в зоне вмешательства
• Недостаток знаний анатомии и опыта вмешательств в данной области

д) Альтернативные варианты лечения:
• Задний спондилодез С1-С2
• Окципитоспондилодез
• Передняя трансартикулярная фиксация С1-С2 через передний ретрофарингеальный доступ

Клиническое обследование/лучевая диагностика:

а) Компьютерная томография (КТ) для выявления особенностей анатомии С1-С2 сегмента; для выбора винтов подходящей длины измерения необходимо проводить по данным КТ

б) Магнитно-резонансная ангиография или КТ-ангиография для оценки анатомии позвоночных артерий

в) Стандартная рентгенография.

Хирургическая анатомия:

а) Лицевой нерв проходит в толще околоушной слюнной железы. Заднее брюшко двубрюшной мышцы расположено кзади от околоушной железы и, продолжаясь вниз, переходит на внутреннюю ее поверхность.

б) Добавочный нерв покидает полость черепа через яремное отверстие и направляется назад и вниз, располагаясь в толще глубоких волокон грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Иногда этот нерв располагается не в толще волокон, а на внутренней поверхности этой мышцы. Отдав ветви этой мышце, нерв проходит книзу и наружу в области заднего треугольника шеи и заканчивается в трапециевидной мышце.

в) Позвоночная артерия идет в краниальном направлении через отверстия поперечных отростков, начиная с уровня С6, затем на уровне атланта она огибает боковую массу и заднюю дугу этого позвонка и, прободая заднюю атланто-оксипитальную мембрану, входит в полость черепа через большое затылочное отверстие.

г) Шейный симпатический ствол располагается на передней поверхности длинных мышц шеи и головы. При слишком широкой или не поднадкостничной диссекции этих мышц этот ствол легко может быть поврежден, что приводит к развитию синдрома Горнера.

Положение пациента:

а) Следует подумать о наложении в предоперационном периоде гало-аппарата.

б) Предпочтительна назотрахеальная интубация по бронхоскопу, лучше через противоположный по отношению к доступу носовой ход.

в) При отсутствии противопоказаний голову следует развернуть в противоположную от доступа сторону и максимально разогнуть.

г) При значительной или длительной диссекции ретрофарингеальных мягких тканей следует подумать о профилактическом наложении трахеостомы. Обычно она накладывается после основной операции.

д) В ходе операции необходим нейрофизиологический мониторинг, включающий регистрацию соматосенсорных и транскраниальных моторных вызванных потенциалов, а также электромиографический мониторинг функции черепных нервов.

е) Технические нюансы:
• Для увеличения обзора операционного поля мочку уха можно подшить к щеке

ж) Оснащение:
• В ходе операции рекомендуется использовать флюороскопический контроль в двух проекциях. Можно проводить контроль и в одной проекции в сочетании с использованием безрамочной стереотаксической системы.
В последнем случае для минимизации смещения С1 относительно С2 пациенту следует выполнить снимки в условиях гало-фиксации до операции.

- Читать далее "Доступ, техника переднего спондилодеза С1-С2 боковым доступом Барбура-Уайтсайдса"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.5.2020