Главный принцип в лечении — лечите больного, а не только перелом.

Лечение переломов складывается из манипуляции для улучшения положения отломков с последующим наложением фиксирующей повязки до полного сращения. Между тем, движения в суставе и функция должны быть сохранены. Заживление перелома обеспечивается физиологическими процессами в кости, но движения в мышцах и ранняя осевая нагрузка поощряются. Эти цели достигаются выполнением трех простых условий:
- Репозиция
- Фиксация
- Движения

Существует две проблемы. Первая — обеспечение адекватной фиксации с одновременным разрешением активного пользования конечностью. Эта проблема (фиксация вопреки движению), которую травматологи пытаются решить как можно скорее (в частности применение внутренних фиксаторов).

Кроме этого врачи стараются избегать всякого рода осложнений — и это вторая проблема (скорость вопреки безопасности). Эти две проблемы определяют четыре фактора выбора тактики лечения.

То, что перелом закрытый, не должно успокаивать хирурга. Наиболее важное условие определяющее дальнейшее заживление — это состояние окружающих перелом мягких тканей и местное кровообращение. Низкая по энергетике травма вызовет лишь умеренные изменения в мягких тканях, если же травма была высокоэнергетической, то повреждения мягкотканного компонента будут внушительными, и поэтому не имеет значения открытый перелом у пациента или закрытый.

Tscherne (Oestern и Tscherne) разработал классификацию закрытых повреждений:
- Степень 0 — простой перелом с незначительным повреждением мягких тканей или отсутствием таковых.
- Степень 1 — перелом с осаднением кожи или кровоподтеком подкожных тканей
- Степень 2 — более тяжелый перелом с ушибом и отеком мягких тканей.
- Степень 3 —тяжелая травма с выраженным повреждением мягких тканей и синдромом сдавления (компартмент-синдром).

Более серьезные степени поражения требует фиксации — хорошая стабильность имеет целью восстановление мягких тканей.

Репозиция переломов кости

Несмотря на то, что общее лечение и восстановительная терапия должны проводиться в первую очередь, местное лечение перелома не должно откладываться. Отек мягких тканей в первые 12 часов делает выполнение репозиции чрезвычайно затруднительным. Однако есть ряд ситуаций при которых репозицию можно отложить:
(1) при отсутствии смещения или незначительном смещении,
(2) при переломах, где смещение не играет никакой роли изначально (перелом ключицы),
(3) при переломах, где оно вряд ли получится (компрессионный перелом тела позвонка).

Репозиция имеет цель правильного положения отломков кости. Большая поверхность контакта отломков предполагает более быстрое заживление перелома. Наличие промежутка между отломками, как правило, задерживает сращение. С другой стороны, пока есть контакт между отломками, и они выровнены по оси сегмента, небольшое наложение отломков допустимо.

Исключение составляет внутрисуставной перелом, репозиция которого должна быть максимально точной, потому что любое несоответствие вызовет в дальнейшем неправильное распределение нагрузки между суставными поверхностями и может привести в дальнейшем к развитию дегенеративных изменений суставного хряща.

Различают два способа репозиции: открытый и закрытый.

а) Закрытая репозиция. Под анестезией достигается релаксация мышц и перелом репонируется в три приема:
(1) дистальный отломок выравнивается по линии оси и производится тяга;
(2) как только отломки разведены, их репонируют (путем, обратным механизму перелома, если тот известен) и
(3) выполняется коррекция в каждой плоскости.

Это наиболее эффективный метод, когда надкостница и мышцы с одной стороны перелома остаются интактными. Мягкие ткани сохраняют натяжение, предотвращают смещение и стабилизируют перелом после репозиции (Charnley).

Некоторые переломы трудны для ручной репозиции, из-за чрезмерной мышечной тяги и могут потребовать пролонгированной тракции. Скелетное или накожное вытяжение в течение нескольких дней позволяет уменьшить напряжение мягких тканей, при этом можно добиться более качественного положения отломков. Подобная практика используется при лечении переломов бедренной кости или костей голени и даже надмыщелковых переломов плечевой кости у детей.

В целом закрытая репозиция используется при лечении переломов с незначительным смещением, в большинстве случаев в детской практике и для переломов, которые не являются нестабильными после репозициии и которые можно удержать в гипсовой повязке. Нестабильные переломы также поддаются закрытой репозиции с последующей наружной или внутренней фиксацией.

Это позволяет избегать прямого воздействия на место перелома, как при открытой репозиции, что уменьшает кровоснабжение на этом участке и может увеличивать время консолидации. Хирурги все чаще прибегают к методам, которые позволяют снизить воздействие на место перелома, даже если предполагается применение внутреннего или наружного фиксатора. Тракцию, которая выравнивает положение отломков за счет лигаментотактсиса (тяги связочного аппарата), можно выполнить с помощью специальных дистракторов или ортопедического стола.

б) Открытая репозиция. Оперативное лечение показано:
(1) при неудачной закрытой репозиции как по причине трудностей при удержании отломков, так и по причине интерпозиции мягких тканей между отломками;
(2) при наличии большого внутрисуставного отломка, который необходимо точно репонировать или
(3) при отрывных переломах, где отломок необходимо фиксировать.

Как правило, открытая репозиция является первым этапом при внутренней фиксации.

- Читать далее "Постоянное вытяжение перелома кости"

1. Репозиция закрытых переломов кости
2. Постоянное вытяжение при переломе кости
3. Иммобилизация гипсом перелома кости
4. Функциональная иммобилизация перелома кости
5. Погружной остеосинтез перелома кости
6. Наружная фиксация перелома кости
7. Борьба с отеком, гимнастика и движения при лечении перелома кости
8. Принципы лечения открытых переломов кости
9. Осложнения открытых переломов кости
10. Неотложная помощь и лечение огнестрельного ранения конечности