а) Первый этап лечения открытых переломов. Пациенты с открытыми переломами могут иметь множественные травмы. Необходима быстрая оценка общего состояния и первым этапом будет определение нарушения функции жизненно важных органов.

Открытый перелом может занять все ваше внимание и отвлечь от других более важных состояний. Необходим пошаговый подход к оценке состояния, чтобы не забыть о поддержании жизни при серьезных травмах.

Только после этого необходимо приступить к работе с местом перелома. В первую очередь проводят тщательное изучение раны, удаляются частицы, загрязняющие рану, выполняется ее фотография на цифровую камеру для фиксации повреждения до укрытия, смоченной физиологическим раствором салфеткой и непроницаемым покрытием для предотвращения высыхания. В таком состоянии рану оставляют до ее обработки в условиях операционной.

Пациенту назначают антибиотики, обычно амоксиклав или цефуроксим, при наличии аллергической реакции на пенициллиновый ряд — клиндамицин. Выполняется профилактика столбняка: анатоксином при наличии прививки и введением сыворотки при отсутствии вакцинации. Затем конечность фиксируется до хирургического этапа.

Необходимо постоянно контролировать конечность на предмет развития нейроциркуляторных расстройств, особенно после попыток репозиции перелома. Синдром сдавления (компартмент-синдром) не предотвращен по причине того, что перелом открытый. Нельзя терять бдительность.

б) Классификация открытых переломов. Лечение зависит от типа перелома, состояния мягких тканей (включая размеры раны) и степени контаминации. Широко используется классификация открытых переломов по Gustilo (Gustilo).

Тип 1 — обычно небольшая рана, через которую визуализируется острие отломка кости. Характерно малое повреждение мягких тканей без размозжения, перелом не оскольчатый (травма вследствие незначительного воздействия).

Тип 2 — рана не лоскутная и более одного сантиметра в длину. Характерно не большое повреждение мягких тканей с умеренным размозжением, перелом не оскольчатый (травма вследствие незначительного или умеренного воздействия).

Тип 3 — значительное осаднение, повреждение кожных покровов и подлежащих слоев и в большинстве случаев с риском повреждения сосудов. Травма вследствии воздействия серьезной степени на кость и мягкие ткани. Возможно значительное загрязнение.
Различают три степени тяжести. Тип 3А — перелом можно укрыть без натяжения мягких тканей, несмотря на осаднение. Тип 3В — определяется интенсивное периостальное размозжение тканей, а перелом невозможно закрыть без применения пластики местными тканями или перемещенным лоскутом. При повреждении типа 3С — имеется травма артерии, которая требует восстановления, не считая повреждения других мягких тканей.

Случаи инфицирования увеличиваются пропорционально степени травмирования мягких тканей: отдвух процентов при повреждении типа 1, до более, чем 10% при переломах типа 3.

в) Принципы лечения открытых переломов. се открытые переломы, какими бы простыми они не показались, необходимо рассматривать как загрязненные, так как важно предотвратить их от возможного инфицирования. Выделяют пять необходимых мероприятий:
- Антибиотикопрофилактика
- Ранняя ПХО
- Стабилизация перелома
- Ранее начало лечения раны

1. Стерильность и применение антибиотиков. Рану необходимо укрыть до того как пациент окажется в условиях операционной. В большинстве случаев назначается амоксиклав или цефуроксим как можно скорее, часто на этапе скорой медицинской помощи или травмпункта (или клиндамицин при наличии аллергии на пенициллиновый ряд). Во время проведения ПХО дополнительно вводят гентамицин.

Оба антибиотика обеспечивают профилактику распространения большинства грам-отрицательной и грамположительной флоры, которая попадает в рану при травмировании. Дальнейшая профилактика продолжатся введением только одного антибиотика: амоксиклава или цефуроксима (или клиндамицина). Раны при повреждении типа 1 по классификации Gustilo могут быть ушиты на этапе ПХО, антибиотикопрофилактика может быть продолжена не более 24 часов.

При повреждении типа 2 и 3 по Gustilo некоторые хирурги предпочитают отложить закрытие раны. Откладывание ушивания ран практикуется также в большинстве случаев типа 3В и 3С повреждений. В в условиях стационара назначаются гентамицин и ванкомицин до признаков закрытия раны, так как после непродолжительного пребывания в стационаре имеются данные о наличии в ране госпитальной флоры. Эти антибиотики эффективны против метициллин-устойчивых штаммов Staphylococcus aureus и Pseudomonas, каждый из которых занимает ведущее место в развитии госпитальных инфекций. Общий период лечения антибиотиками не должен составлять более 72 часов.

2. ПХО. Цель операции очистить рану от чужеродных элементов и мертвых тканей, оставляя чистое поле раны с хорошо кровоснабжаемыми тканями. Под общим обезболиванием с пациента удаляется одежда, пока ассистент сохраняет тракцию поврежденной конечности. Повязка, предварительно наложенная на рану, заменяется на стерильную, а окружающая рану кожа очищается. После удаления стерильного перевязочного материала рана обильно промывается большим количеством физиологического раствора. Рану снова укрывают, а конечность подготавливают к операции.

Большинство хирургов предпочитают использовать турникет для остановки кровотечения. Однако это может привести к ишемии в уже поврежденной конечности и может вызвать трудности для диагностики нежизнеспособных тканей. Компромиссным считается решение при использовании турникета не стягивать его слишком сильно во время ПХО, кроме случаев крайней необходимости.

Так как открытые переломы часто происходят по причине значительного травмирующего воздействия с сильным разрушением тканей, то оперативное вмешательство должно проводиться специалистом по скелетной травме, владеющим навыками пластической хирургии, или, что идеально, ортопедом и пластическим хирургом одновременно. Необходимо соблюдать следующие принципы:

Диссекция. Края раны необходимо иссечь в пределах здоровых тканей.

Расширение раны. Во время обработки раны, к ней необходим хороший доступ. Небольшой обзор для удаления инородных частиц может оказаться небезопасным. При необходимости расширить рану эта манипуляция производится без затрагивания участков кожи, которые необходимы в дальнейшем для формирования лоскута. Безопасный вариант расширения раны предполагает соответствие линиям разрезов при фасциотомии. Это помогает избежать повреждения важных кровеносных сосудов, которые будут необходимы для питания кожного лоскута при закрытии раны.

Доступ к линии перелома. Осмотр концов отломков не может быть адекватно выполнен без выведения их в рану. Самый простой способ (и одновременно самый щадящий) сделать это — согнуть сегмент в месте перелома по направлению вектора силы в момент травмы. Концы отломков окажутся в ране без каких-либо дополнительных повреждений сегмента, при этом нет необходимости пользоваться специальными костными леваторами и расширителями.

Удаление омертвевших тканей. Омертвевшие ткани являются питательной средой для бактерий. Денатурированную мышечную ткань можно определить по багровому цвету и кашеобразной консистенции, а также по отсутствию кровотечения при разрезе и сокращению при стимуляции. Все сомнительные ткани, будь то кость или мягкие ткани необходимо удалять. Края отломков необходимо обработать кусачками до появления кровотечения.

Промывание раны. Все инородные тела и ткани необходимо удалять, резецируя омертвевшую ткань или промывая рану большим количеством физиологического раствора. Частая ошибка: введение раствора с помощью шприца через небольшое отверстие. Это может привести к распространению инфекции. Необходимо от шести до двенадцати литров жидкости для промывания при открытом переломе длинных трубчатых костей. Добавление к раствору антибиотиков или антисептиков не дает преимуществ.

Оценка нервных стволов и сухожилий. Общим принципом считается оставлять поврежденные сухожилия и нервы нетронутыми, хотя если рана абсолютно чистая и нет необходимости иссечения — необходимые тесты проведены — они могут быть ушиты.

3. Закрытие раны. Небольшие незагрязненные раны при переломах типа Grade 1 или 2 могут быть ушиты (после ПХО), при условии, что закрытие раны будет без натяжения. В более тяжелых случаях немедленная фиксация перелома и закрытие раны с использованием кожного лоскута, обеспечивается совместно ортопедом и пластическим хирургом, что гарантирует чистоту раны и жизнеспособность тканей, достигнутой после ПХО. При отсутствии такого подхода при выполнении ПХО перелом стабилизируют, а рану не ушивают и укрывают непроницаемой повязкой.

Добавление бусинок гентамицина под повязку, также как и использование вакуум-повязки вносит определенную помощь. Повторный осмотр должен гарантировать закрытие раны. Это должно быть выполнено через 48-72 часа, но не позднее пятых суток. Если отсроченная хирургическая обработка раны затруднена, то от открытого перелома не ждут «ничего хорошего».

4. Стабилизация перелома. Стабилизация перелома играет большую роль в профилактике инфекции и восстановлении мягких тканей. Способ фиксации зависит от степени контаминации, давности травмы до операции и степени поражения мягких тканей. При отсутствии очевидного загрязнения и окончательного закрытия раны при ПХО, открытые переломы всех типов можно рассматривать как закрытые повреждения и выбор погружного или наружного фиксатора зависит от особенностей перелома и раны. Такой идеальный подход возможен при правильно проведенной ПХО мягкотканного и костного компонентов, промывании раны, срочной фиксации и закрытии раны с участием в лечении на первичном этапе одновременно ортопеда и пластического хирурга.

Если рана закрыта отсрочено, то удобно пользоваться наружной фиксацией, однако хирург должен помнить о бережном обращении с участками кожи необходимыми для пластики и не использовать их при проведении спиц!

Наружная фиксация может быть заменена на внутреннюю во время закрытия раны при условии (1) рану удалось закрыть менее чем за семь дней, (2) отсутствует визуальная контаминация раны, (3) погружной остеосинтез обладает той же степенью надежности, что и наружный фиксатор. Такой подход наименее рискованный, чем использование погружного остеосинтеза во время первичного осмотра раны и оставление фиксатора до полного закрытия в течение нескольких дней.

5. Послеоперационный уход. Уже в палате конечности придают возвышенное положение и тщательно наблюдают за циркуляторными изменениями. Продолжают антибиотикотерапию максимум в течение трех дней. Раневая инфекция редко вызывает остеомиелит, если это случилось, то причиной может оказаться госпитальная инфекция, что заставляет делать акцент на качественном выполнении ПХО и раннем закрытии раны.

- Читать далее "Осложнения открытых переломов кости"

1. Репозиция закрытых переломов кости
2. Постоянное вытяжение при переломе кости
3. Иммобилизация гипсом перелома кости
4. Функциональная иммобилизация перелома кости
5. Погружной остеосинтез перелома кости
6. Наружная фиксация перелома кости
7. Борьба с отеком, гимнастика и движения при лечении перелома кости
8. Принципы лечения открытых переломов кости
9. Осложнения открытых переломов кости
10. Неотложная помощь и лечение огнестрельного ранения конечности