Физикальное исследование является наиболее эффективным подходом к диагностике при проникающей травме. Обследование должно быть систематическим и специально направленным на признаки и симптомы повреждений дыхательных путей, сосудов, глотки и пищевода, спинного мозга и других нервных структур. Детальное обследование, предпочтительно в соответствии с письменным протоколом, выявит повреждения, требующие вмешательства.

Пациентов с основными признаками повреждения сосудов, дыхательных или пищеварительных путей, следует быстро брать в операционную. Пациентов с минимальной симптоматикой или косвенными признаками отбирают для дальнейшего обследования и наблюдения. Следование этой тактике предотвратит ненужные вмешательства на шее. Оперативное вмешательство требуется всего в 17% случаев огнестрельных ран (21% поперечных ран шеи) и у 10% пациентов с колото-резаными ранами.

У пациентов с косвенными признаками повреждения выбор наиболее подходящего обследования зависит от механизма, клинического состояния пациента и ресурсов госпиталя. Спиральная КТ стала первичным диагностическим методом выбора у гемодинамически стабильных пациентов, у которых нет показаний к ревизии. Она дает ценную информацию о траектории ранящего снаряда, месте и характере переломов позвоночника и вовлеченности спинного мозга.
В настоящее время это метод выбора для оценки сосудистых структур. Обследование дыхательных или пищеварительных путей состоит из эндоскопии и контрастной визуализации.

При повреждениях гортани и трахеи из-за риска нарушения проходимости дыхательных путей необходима быстрая диагностика и вмешательство. Единственным основным признаком повреждения служит пузырящийся из раны воздух. Небольшие закрытые и проникающие раны можно лечить консервативно. При большинстве повреждений, задачей является раннее окончательное восстановление. Трахеостомия применяется только у пациентов с обширными повреждениями трахеи.

Повреждения гортани и пищевода не представляют непосредственной угрозы для жизни. Обеспечение адекватной проходимости дыхательных путей во всех случаях приоритетно и срочно. При отсутствии однозначных признаков повреждений глотки и пищевода необходим высокий уровень внимания. Небольшие проникающие раны глотки можно безопасно лечить без операции. Все повреждения шейного отдела пищевода должны своевременно ушиваться. Раннее закрытие ранений приводит к уменьшению септических осложнений и несостоятельностей.

Проникающие повреждения сонных артерий обычно являются следствием низкоскоростных огнестрельных ран и колото-резаных ран. Такие минимальные повреждения, как маленькие дефекты интимы и ложные аневризмы, можно вести без операции. При всех остальных повреждениях требуется хирургическое восстановление. Как отметили авторы, существуют разногласия по поводу лечения пациентов с установленной комой или выраженными перекрестными неврологическими нарушениями.

Лучший шанс для любого неврологического нарушения — быстрая реваскуляризация. Однако пациенты с длительной комой (более 4 часов) имеют чрезвычайно плохой прогноз независимо от лечения, и реваскуляризация может усугубить отек мозга и внутричерепную гипертензию. Проникающие ранения позвоночных артерий встречаются значительно реже. Нередко артерия тромбирована при поступлении и никакого вмешательства не требуется.

Активное кровотечение требует ангиографического или оперативного вмешательства. Значительные достижения в качестве визуализации, связанные с КТ ангиографией, улучшили диагностику закрытых повреждений сонных и позвоночных артерий. Большинство повреждений не подлежит хирургическому вмешательству и лечится эндоваскулярно и/или длительной антикоагулянтной терапией.

Проникающие и закрытые повреждения плечевого сплетения и других нервов часто не распознаются. Они обычно сочетаются с сосудистыми повреждениями. Повреждения диагностируются при физикальном исследовании и подтверждаются с помощью магнитно-резонансной визуализации. Прогноз зависит от механизма повреждения; худшие исходы бывают при огнестрельных и закрытых повреждениях.

В диагностике и лечении повреждений шеи имеется значительный прогресс. Все чаще обычным явлением становится избирательное неоперативное лечение. Тщательное и систематическое физикальное исследование выявляет значительные повреждения, которые требуют внимания. Сдвиг от инвазивной ангиографии к менее инвазивной КТ ангиографии и неинвазивному цветному дуплексному сканированию стал важным изменением в оценке повреждений сосудов.

Достижения интервенционной радиологии изменили лечение некоторых сосудистых повреждений, позволяя избежать сложной хирургической операции у многих пациентов.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Эпидемиология травм позвоночника, спинного мозга. Экономическое и социальное значение"

1. Повреждение трахеи, пищевода при травме шеи. Диагностика, лечение
2. Диагностика повреждений сосудов шеи. Тактика
3. Лечение повреждений сонной артерии. Тактика
4. Лечение повреждений позвоночной артерии, вен шеи. Тактика
5. Тактика при проникающих ранениях шеи. Диагностика, лечение
6. Эпидемиология травм позвоночника, спинного мозга. Экономическое и социальное значение
7. Хирургическая анатомия позвоночника. Кинематика
8. Нестабильность позвоночника после травмы. Варианты
9. Острая травма спинного мозга. Механизмы, морфология
10. Клиника травмы спинного мозга. Диагностика