Закрытые, или подкожные, повреждения глотки, гортани, трахеи и пищевода встречаются в лечебной практике нечасто и служат предметом описаний лишь в тяжелых случаях из-за особенностей их возникновения и лечения [И. И. Лифшиц, А. К. Коростелев, Р. А. Блох, Мишели-Пелегрини (Micheli-Pellegrini)].

От внутренних повреждений они отличаются тем, что, возникая вследствие наружных тупых (не разрушающих кожу) воздействий, в основе своей имеют разрывы глубоких отделов шеи, в том числе стенок глотки, гортани, трахеи и пищевода.

В основе механизма закрытых травм глотки, гортани, трахеи и пищевода лежит то обстоятельство, что кожные покровы вместе с поверхностной фасцией и мышцами шеи обладают большей эластичностью и прочностью, чем хрящи гортани и трахеи.

Степень распространенности и тяжести закрытого повреждения глотки, гортани, трахеи и пищевода зависит от ряда условий. Важнейшими из них являются сила ушиба или сдавления шеи, направление этой силы, положение головы и шеи в момент повреждения, степень эластичности хрящей, мышечного и связочного аппарата. Известно, что запрокидывание головы, приводящее к приподниманию подъязычной кости вместе с гортанью и трахеей, приводит к натяжению трахеи и тем способствует разрывам трахеи и даже полному отрыву ее от гортани при ушибах и сдавлении шеи.

Появление описываемых закрытых повреждений возможно как в бытовых, так и в производственных условиях при ушибах и сдавлениях шеи, нередко при отсутствии заметных наружных следов травмы. Такие закрытые травмы возникают и под воздействием струи сжатого воздуха (М. Я. Шапиро). При самых легких формах таких повреждений сейчас же после травмы появляются боли и некоторые объективные признаки, в первую очередь гиперемия, отечность и кровоизлияния на слизистой оболочке, к чему в дальнейшем обычно присоединяется и воспаление.

При травмах средней тяжести, когда нарушается целость слизистой оболочки, крометого, развивается эмфизема. При одновременных переломах гортанных и трахеальных хрящей она бывает значительной. В наиболее тяжелых случаях описывалось смещение поврежденной гортани в сторону от средней линии с полным отрывом от трахеи, которая также оказывалась смещенной в сторону и книзу. Разрывов пищевода при этом обычно не бывает.

Симптоматика закрытых повреждений глотки, гортани и трахеи слагается из общих и местных явлений. Шок при тяжелых закрытых травмах возникает вследствие ушиба и сдавления шейного сосудисто-нервного пучка, в частности каротидного синуса и вагуса, а также самой гортани [Лошкевич (Loskiewicz)]. Этому способствует и сопутствующая контузионно-коммоционная травма центральной нервной системы. У пострадавшего наблюдается оглушенность или выпадение сознания, прерывистое дыхание, замедление и ослабление пульса, падение кровяного давления, тошнота, головокружение, шум в ушах, резкая слабость, иногда рвота. При более тяжелых закрытых травмах расстраивается глотание, наступает афония, кровохарканье, одышка. При разрывах в нижнем отделе глотки, в большей мере в гортани и особенно в трахее, быстро нарастает эмфизема и удушье.

Диагностика легких и средней тяжести закрытых травм глотки, гортани, трахеи и пищевода облегчается анамнезом и обнаружением иногда тех или иных следов повреждения в виде кровоподтеков, экскориаций или разрывов слизистой оболочки. Пострадавший ощущает боль при глотании, разговоре и откашливании. При отхаркивании отмечаются следы крови. Голос хриплый, иногда афония. Все эти симптомы постепенно проходят на протяжении 1—2 недель.

При более тяжелой травме, когда наряду с разрывом слизистой оболочки возникают переломы хрящей, доминирующими симптомами становятся удушье, кашель с кровохарканьем и нарастающая уже с первых минут эмфизема. Однако, несмотря на тяжесть симптоматики, и такие формы, если нет полного разрыва дыхательной трубки, обычно не являются угрожающими для жизни. Эмфизема постепенно рассасывается. Отдых, запрещение раздражающей пищи, приемы кодеина способствуют постепенному стиханию боли, а назначение антибиотиков предотвращает осложнения, которые возможны в форме воспаления поврежденных тканей и нагноения образовавшихся гематом.

В отличие от этого исключительную по тяжести картину представляют закрытые травмы шеи с разрывом трахеи и особенно полным ее отрывом от гортани. Такие травмы описывались как несчастные случаи, возникавшие на производстве в результате сдавления шеи движущимися механизмами (И. И. Лифшиц), шалью, накинутой на плечи и попавшей концом во вращающийся станок (Г. А. Шапиро), а также как результат взрыва на производстве (А. И. Коломийченко). Доминирующими симптомами в подобных случаях бывают удушье, резкое эмфизематозное раздувание шеи, лица и груди, до неузнаваемости меняющее облик пострадавшего. В последующие минуты после травмы по мере усиления удушья наблюдается потеря сознания, непроизвольное отхождение мочи и кала, угасание рефлексов, падение пульса.

Однако и из такого состояния, близкого к агональному, пострадавший еще может быть выведен и жизнь его может быть спасена, если как можно скорее произвести горлосечение и отсасывание крови из дыхательных путей.

По восстановлении дыхания и сердечной деятельности возникает необходимость подшить трахею к гортани, однако это не всегда удается или оказывается ненадежным из-за повреждения перстневидного хряща и стремления оторванной трахеи опускаться книзу. В таком случае целесообразнее произвести ларинготрахеостомию с введением ларингостомической канюли, которая ставит трахею в правильное положение по отношению к гортани. Этим облегчается их сшивание и последующее срастание, чему способствует местное и общее применение антибиотиков. При тяжелых травмах такого рода для обеспечения питания вводят через нос желудочный зонд. В дальнейшем во избежание травматического хондроперихондрита гортани и лучшего формирования рубцов на месте отрыва трахеи может потребоваться длительное дилятационное лечение с ношением ларингостомической трубки.

Таким образом, даже закрытые травмы с отрывом трахеи от гортани и переломом ее хрящей могут оканчиваться благоприятно в отношении жизни при условии быстрого распознавания и экстренного оперативного вмешательства. Борьба же с последующими осложнениями (аспирационная пневмония, нагноения гематом в паратрахеальном пространстве, травматические хондро-перихондриты и др.) проводится в соответствии с указаниями, изложенными в соответствующих разделах.

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"