Диагностика повреждений сосудов шеи. Тактика

Диагностика повреждений сосудов шеи. Тактика

Хотя повреждения вен могут вносить свой вклад в профиль осложнений и смертельных исходов при травме шеи, наиболее трудными являются повреждения сонных артерий. Повреждения сонных артерий описывались столетиями. В 1552 г. французский хирург Амбруаз Паре перевязал общую сонную артерию и яремную вену у раненого на дуэли. К счастью, пациент выжил, но впоследствии развилась афазия и гемиплегия.

Два века спустя Флеминг сообщил об успешном исходе после перевязки разорванной общей сонной артерии. Повреждение сонной артерии составляет 5% всех травм артерий. Хотя большинство закрытых каротидных повреждений связаны с ДТП, основным механизмом повреждения сонной артерии являются проникающие травмы, половину которых составляют огнестрельные ранения.

Диагноз этого повреждения может быть трудным из-за отсутствия неврологических нарушений. Поэтому для выявления и локализации повреждений сонных артерий необходимо рентгенологическое исследование. «Золотым стандартом» диагностических процедур при сосудистой травме по-прежнему остается ангиография.

Scalfani опубликовал исследование по ангиографии в случаях, когда раневой канал проходил вблизи сосудов, и отметил, что физикальное исследование имеет чувствительность 61% и специфичность 80%. Он показал, что исключение ангиографии из обследования проникающих повреждений шеи было опрометчивым. Однако Menawat в серии из 110 пациентов с проникающими повреждениями шеи сообщил, что всего у одного пациента было повреждение, не прогнозируемое данными физикального исследования.
При девяти артериальных повреждениях с успехом было применено неоперативное лечение.

В серии проникающих повреждений шеи, описанной Azuaje, чувствительность и отрицательное прогностическое значение физикального исследования при обнаружении хирургически значимых сосудистых повреждений составили 100%. При сравнении с данными ангиографии, физикальное исследование показало чувствительность 93% и отрицательную прогностическую ценность 97%. В этой серии ни в одном из случаев отрицательного результата физикального исследования вмешательства на сосудах не потребовалось, независимо от зоны повреждения.

Специфические ранения зоны III описаны в сообщении Ferguson в серии из 72 пациентов с проникающими ранами. Отсутствие основных признаков надежно исключает хирургически важные повреждения. Ревизия была выполнена у 66% пациентов с основными признаками повреждений. Необнаруженное повреждение было всего у одного пациента в этой группе. Остальные пациенты с основными признаками повреждения подверглись экстренной ангиографии с эндоваскулярными ангиографическими лечебными процедурами. Авторы рекомендовали проводить ангиографию при повреждениях в зоне III с основными признаками сосудистого повреждения, так как они могут поддаваться эндоваскулярному лечению.

Mazolewski выполнил ретроспективную оценку 14 стабильных пациентов с проникающими повреждениями в зоне II. Во всех случаях было выполнено тщательное физикальное исследование, КТ и хирургическая ревизия. У трех из 14 пациентов было пять повреждений. У этих пациентов была высокая вероятность выявления повреждения при КТ. Хотя размер выборки был небольшим, КТ имела чувствительность 100%, специфичность 91%, положительную прогностическую ценность 75% и отрицательную прогностическую ценность 100%.

По мнению авторов, КТ должна играть основную роль в диагностике повреждений шеи. Gracias провел ретроспективное изучение 23 пациентов, которым выполнялось КТ по поводу проникающей травмы шеи, охватывавшей все три зоны.45 У всех пациентов отсутствовали основные признаки сосудистого или воздухоносно-пищеварительного повреждения. У 13 пациентов траектория пули была удалена от важных структур и никакого дальнейшего исследования не производилось. Осложнений не было.

Gonzalez сообщил о проспективном исследовании результатов КТ у пациентов с проникающими ранами в зоне II без основных признаков повреждения, которые требовали бы немедленной ревизии. Был сделан вывод, что при повреждениях в зоне II данные КТ являются слабым дополнением к информации, полученной при физикальном исследовании.

Hollingsworth провел метаанализ компьютерно-томографической ангиографии (КТА) при выявлении атеросклеротического или травматического поражения сонных и позвоночных артерий. В результате оказалось, что качественных данных недостаточно, чтобы высказать мнение о чувствительности или специфичности КТА при травме.

Woo изучал пациентов с проникающими ранениями в зоне II, у которых КТА была выполнена в качестве диагностического теста. По мере расширения применения КТА и роста опыта персонала отмечается снижение частоты необоснованных ревизий шеи. Авторы подчеркнули, что этот метод визуализации позволяет увидеть раневой канал и отчасти определяет потребность в использовании других диагностических исследований.

Роль ангиографии расширяется. В настоящее время нельзя считать, что она превосходит тщательное физикальное исследование. Ангиография рекомендовалась для повреждений в зоне I, в основании шеи, потому что повреждение в верхней апертуре диафрагмы может быть трудно выявить и лечить. Eddy провел многоцентровое ретроспективное исследование с анализом случаев за 10 лет. В исследование были включены 138 пациентов, и у 28 были обнаружены повреждения артерий.

Было получено заключение, что при нормальных данных физикального исследовании и обзорной рентгенографии органов грудной клетки ангиография может не требоваться. Gasparri подтвердил это заключение, проведя ретроспективное исследование 100 пациентов. Все пациенты с основными признаками сосудистого повреждения были взяты для быстрой хирургической ревизии. Восемьдесят один пациент без основных признаков повреждения подвергся ангиографии. Было обнаружено 11 скрытых повреждений.

Сочетание физикального исследования и рентгенографии органов грудной клетки давало чувствительность 100%, специфичность 80%, положительную прогностическую ценность 40% и отрицательную прогностическую ценность 100%. Автор заключил, что близость повреждения к сосудам не делает ангиографию обязательной.

Тем не менее, выяснилось, что другие диагностические методы не столь дороги и менее инвазивны. Вок и Peter продемонстрировали эффективность магнитно-резонансной ангиографии (МРА) при закрытой травме. Они подчеркнули, что помимо выявления поврежденного сосуда МРА, возможно, способна отобразить характер повреждений мозга. Munera et al. показали, что МРА имеет чувствительность 90% и специфичность 100%.

Они подчеркнули, что этот диагностический метод имеет преимущества перед традиционной ангиографией, основным из которых является отсутствие необходимости в селективной канюляции сосуда. Недостатки включают потребность в большом количестве контраста и более высокой зависимости от квалификации оператора. Fry et al. рекомендовали дуплексное сканирование для диагностики повреждений сонной артерии. Они сравнили этот метод с ангиографией и сообщили об отсутствии ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Экономия составила 1252$ каждый случай.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Лечение повреждений сонной артерии. Тактика"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме шеи, позвоночника":