а) Повреждение проксимальных межфаланговых связок. При резком угловом движении в суставе часто возникает частичный или полный разрыв проксимальных межфаланговых связок. В случае умеренно выраженных растяжений связок специальное лечение не проводится, однако при более серьезных травмах палец следует иммобилизировать в положении разгибания на 2-3 недели. При прогрессирующей нестабильности суставов, особенно указательного и среднего пальцев, которые противопоставлены большому пальцу, рассматривается вопрос о реконструкции поврежденных связок.

В редких случаях может происходить отрыв кости в месте крепления связки; при сильно выраженном смещении или большом размере отломка производится его фиксация. Пациенту необходимо сообщить, что в течение 6-12 месяцев может сохраняться отечность и болезненность травмированного сустава. Если развивается длительная нестабильность, что случается довольно редко, проводится заместительная пластика связки (например, из связки длинной ладонной мышцы).

б) Повреждение пястно-фаланговых суставов. Лучевая коллатеральная связка указательного пальца чаще всего подвержена травматизации, хотя при большой воздействующей силе практически любая связка может повреждаться. Целостность связки проверяется путем сгибания пальца в пястно-фаланговом суставе (при сгибании разница между интактной и поврежденной связкой не определяется!).
У детей травма связок может сопровождаться переломом основания проксимальной фаланги III типа по Сальтеру-Харрису.

При смещении большого фрагмента кости его фиксация производится через ладонный доступ специальным шовным материалом или небольшими шурупами. В случае отрыва небольших фрагментов производится только шинирование в положении сгибания межфаланговых суставов.

в) Повреждение локтевой коллатеральной связки пястно-фалангового сустава большого пальца. Перелом получил образное название «палец егеря», так как раньше такие острые или хронические травмы часто получали егери в связи с особенным движением кисти во время удушения животных. Такой тип повреждений часто встречается у лыжников после падения на разогнутый большой палец, что приводило к его чрезмерному отведению. Одновременно может происходить отрыв небольшого фрагмента кости. В перспективе травма ведет к нарушению функции кисти, в частности сжимания кисти в кулак.

Локтевая коллатеральная связка частично соединяется с ладонным апоневрозом. При частичном разрыве травмируется сама связка без повреждения ладонного апоневроза, что в последующем ведет к нестабильности большого пальца только при сгибании. Полный разрыв подразумевает повреждение обоих структур, в результате которого возникает нестабильность во всех положениях большого пальца. Если произошел разрыв (как правило, в области прикрепления связки к основанию проксимальной фаланги), самостоятельное заживление невозможно, это связано с тем, что проксимальный конец связки смещается кпереди от апоневроза мышцы, отводящей большой палец.

Клиническая картина. При осмотре непосредственно над локтевой стороной пястно-фалангового сустава большого пальца определяется отчетность и болезненность. Перед выполнением любых нагрузочных проб необходимо исключить перелом по данным рентгенографии. Растяжение сухожилия выявляется без особых трудностей, однако если не удается подтвердить диагноз рутинными методами производится диагностика сустава под местной анестезией. Если на поврежденной и здоровой стороне определяется симметричное разгибание и сгибание до 30°, тяжелое растяжение связок исключается. При отклонении всего лишь на несколько градусов существует вероятность полного разрыва связки, которая требует оперативного лечения.

Лечение. Частичный отрыв связки лечится иммобилизацией пальца в шине на 2-4 недели с постепенной активизацией. На протяжении 6-8 недель рекомендуется избегать сжатия кисти в кулак.

Полные разрывы связок лечатся оперативным путем. Доступ к поврежденной связке выполняется крайне аккуратно в связи с риском повреждения поверхностных ветвей лучевого нерва. Повреждение Стенера локализуется в области проксимального края апоневроза приводящих мышц. Оперативная техника при таких переломах заключается в иссечении апоневроза и разведении его краев для обеспечения доступа к связкам и капсуле, после чего производится восстановление целостности поврежденных структур. В послеоперационном периоде сустав иммобилизируется на шесть недель специальной шиной с ранней активизацией сгибания-разгибания сустава, так как это допускает изометрическая конфигурация связки (имеет одинаковую длину при сгибании и разгибании). Для предотвращения ригидности (которая в последующем будет ограничивать сгибание в суставе) апоневроза приводящей мышцы иммобилизация межфаланговых суставов не проводится. Отсутствие своевременного лечения разрыва связок в будущем приводит к слабости хвата кисти. При свежей травме без сочетанного повреждения сустава возможна реконструктивная операция свободным лоскутом. В случае отсроченного лечения или болезненности в суставе показан артродез межфалангового сустава, приводящий к минимальным функциональным ограничениям.

В детском возрасте травма связок может сочетаться с переломом ростковой зоны III типа по Сальгер-Харрису. Репозиция и фиксация перелома производится с помощью гладких спиц Киршнера, при установке которых ни в коем случае нельзя повреждать зоны роста костей.

- Читать далее "Алгоритм обследования при открытой травме кисти"

1. Признаки вывиха межфалангового сустава и его современное лечение
2. Признаки повреждения связок кисти и их современное лечение
3. Алгоритм обследования при открытой травме кисти
4. Первая помощь и лечение открытой травмы кисти
5. Приживление отрыва пальца и кисти