Первая помощь и лечение открытой травмы кисти

а) Лечение при открытой травме кисти перед операцией. Первоначально пациенту проводится обезболивание и противошоковые мероприятия. При загрязнении раны она промывается стерильным раствором кристаллоидов; проводится экстренная противостолбнячная и антибиотикопрофилактика; кроме того, требуется профилактика газовой гангрены. На поврежденную конечность накладывается шина, раны закрываются асептическими повязками.

б) Осмотр раны и первичная хирургическая обработка кисти. Под регионарной или общей анестезией проводится осмотр раны. В случае размозженной травмы, когда жизнеспособность под сомнением, наложение жгута не требуется, в остальных случаях жгут накладывается. Восстановление кожного покрова имеет огромное значение в лечении, поэтому иссечение проводится только в пределах жизнеспособных тканей. Для полного осмотра раневой поверхности может потребоваться расширение краев раны, однако недопустимы разрезы в области кожных складок и межпальцевых промежутков.

Нежизнеспособные ткани и мышцы иссекаются и удаляются, после чего рана промывается изотоническим раствором кристаллоидов. Затем следует дальнейшее обследование поврежденной конечности.

в) Специфическое лечение травмы кисти. Переломы подвергаются репозиции и фиксации с применением специальных материалов (гипсовой повязки, спиц Киршнера, наружного фиксатора, костной пластины или шурупов) при условии отсутствия абсолютных противопоказаний.
Выполняется ушивание суставных капсул и сухожилий.

При развитии ишемических осложнений необходимо восстановление целостности поврежденных артерий и вен. При наложении сосудистых швов применяется микро-хирургическая техника и специальная оптика. Крупные дефекты сосудистой стенки замещаются сосудистым трансплантатом.

Восстановление поврежденных нервов осуществляется также микрохирургическим путем тонкой, биосовместимой нитью. При ушивании нервов недопустимо натяжение, при наличии которого проводится заместительная пластика (например, задний межкостный нерв запястья). В более современных условиях применяются специальные саморассасыва-ющиеся материалы для сопоставления концов нерва и обеспечения регенерации нервной ткани.

Линии порезов пальцев
Порезы пальцев. Участки кожи кисти, повреждение которых, не несет большого вреда для пациента.
Главное, чтобы порез не пересекал крупные складки и зоны межпальцевых промежутков,
так как формирование рубца на этих местах может привести к контрактурам и деформации.

Восстановление целостности сухожилий мышц-разгибаталей составляет большие технические трудности. Операция и послеоперационное ведение пациента проводится под особым контролем.

Ушивание сухожилий сгибателей технически сложнее, в частности в области между дистальной ладонной складкой и складкой в проекции проксимального межфалангового сустава, где залегают сухожилия как поверхностного, так и глубокого сгибателя пальцев (зона II, ранения которой очень опасны). Срочное ушивание сухожилия в сочетании со специальным послеоперационном уходом позволяют добиться благоприятного исхода, однако требует высокого уровня хирургических навыков и специального оборудования для физиотерапии.

В условиях отсутствия данных требований пациенту проводится первичная хирургическая обработка раны и транспортировка в специализированный центр. Чем больше дней проходит до реконструктивной операции, тем меньше вероятность благоприятного исхода. Ушивание сухожилия должно быть точным и надежным, что позволит провести раннюю активизацию (обычно пассивную) для обеспечения подвижности сухожилий и разъединения их между собой и влагалищем сухожилия.

Внутри сухожилие прошивается круговым швом с адекватным сопоставлением фрагментов; снаружи накладывается непрерывный круговой шов для того, чтобы усилить фиксацию и сделать зону стыка гладкой, таким образом облегчить скольжение сухожилия при движении. Сухожильные перемычки А2 и А4 в обязательном порядке восстанавливаются, так как при их отсутствии сухожилие при движении образует складки под кожей. Как правило, порезы над запястным каналом (зона V), на ладони (зона III) и дистальнее точки крепления сухожилий мышцы поверхностного сгибателя пальцев имеют более благоприятный исход по сравнению с травмами в области запястного канали (зона IV) и в области дистальной ладонной складки.

Ампутация показана только в случае неоперабельного повреждения в условиях большого объема нежизнеспособных тканей. Даже при полном отрыве кончика пальца необходимо рассмотреть возможность реконструктивной операции (иллюстрация выше).

Травма кольцом представляет отдельную группу травм пальца. При неосторожном зацеплении за кольцевидный предмет происходит скальпирование кожи пальца. В зависимости от объема повреждения лечебная тактика различается: пришивание кожи, микрохирургическая реконструкция или даже ампутация.

Зоны повреждения кисти
Зоны повреждения кисти:
I — дистальнее точки крепления сухожилий мышцы поверхностного сгибателя пальцев.
II — между дистальной ладонной складкой и точкой крепления сухожилий мышцы поверхностного сгибателя пальцев.
III — между краем запястного канала и дистальной ладонной связкой.
IV — в пределах запястного канала.
V—проксимальнее запястного канала.

г) Ушивание раны кисти. На поврежденную конечность накладывается жгут, для остановки кровотечения применяется биполярная коагуляция. При формировании гематомы затрудняется заживление и сопоставление поврежденных связок. При отсутствии инфекционных осложнений рана ушивается, большой кожный дефект замещается кожным аутотрансплантатом. Для трансплантации кожа забирается с внутренней поверхности верхних отделов верхней конечности. При экспозиции сухожилия или кости в ране они укрываются лоскутом на ножке или ротационным лоскутом. Иногда повреждение кожи может быть иметь большую площадь, тогда кожа пальца используется в качестве ротационного лоскута для закрытия дефекта.

Повреждения мягких тканей и травмы кончика пальцев. При отсутствии экспозиция кости в ране, выполняется первичная хирургическая обработка и наложение асептической повязки. Повязка накладывается на семь дней; если наблюдается промокание повязки, это не всегда признак гнойных осложнений, поэтому антибиотики в таком случае не показаны. Назначается периодическая смена повязок до полного заживления раны.

При размере кожного дефекта более 1 см для ускорения заживления может применяться кожный аутотрансплантат для полного или частичного замещения, однако в таком случае может наблюдаться дефицит мягких тканей для заживления первичным нятяжением (после грануляции и реэпителизации).

При экспозиции кости в ране для сохранения длины пальца рассматривается вопрос о реконструкции сложным или островным на сосудистой ножке лоскутом. Выбор техники зависит от направления раны. Если длина пальца не имеет большого значения для пациента проводится иссечение кости и формирование кожного лоскута (так называемая терминализация).

У детей восстановление тканей протекает благоприятно, поэтому им не требуется пересадка кожи или терминализация, а только асептическая повязка на рану. При травмах большого пальца недопустимо его укорочение, в связи с чем лечебная тактика должна быть направлена на сохранение длины и чувствительности пальца.

Травмы ногтевой пластинки. Травмы ногтевой пластинки часто сочетаются с переломом дистальной фаланги пальца. Для сохранения внешнего вида проводится пересадка ногтевой пластинки со здорового пальца. У детей такие травмы часто сочетаются с переломом ростковой зоны костей.

д) Наложение повязок и шинирование. На рану накладывается ватная салфетка и асептическая повязка. Гипсовая повязка низкой жесткости удерживает запястье и кисть в безопасном положении (кисть разогнута, пальцы согнуты на 90° в пястно-фаланговых суставах, фаланги пальцев выпрямлены, большой палец отведен). Это положение максимального натяжения пястно-фаланговых и межфанаговых сухожилий, что предотвращает их фиброзирование и развитие контрактур. Иное положение конечности после травмы составляет наиболее частую причину формирования мышечной ригидности после травмы. Изменение данного положения допустимо при следующих условиях:

1) после наложения шва на сухожилие мышц-сгибателей кисть иммобилизируется в положении сгибания под углом 20° для устранения натяжения в сухожилиях (избыточное сгибание кисти приводит к ригидности и синдрому запястного канала), в то время как пальцы в межфаланговых суставах выпрямлены. Для профилактики разрыва связок после операции пальцы не следует слишком плотно фиксировать.

2) После ушивания сухожилия мышц-разгибателей кисть иммобилизируется в положении сгибания в пястно-фаланговых суставах на 30° для ослабления натяжения сухожилия; кисть сгибается на 30°, а пальцы в межфаланговых суставах выпрямляются.

После операции кисть подвешивается в приподнятом состоянии полотенцем или специальной петлей. При использовании петли рекомендуется несколько раз в день освобождать верхнюю конечность для выполнения упражнений в плечевом и локтевом суставах. Избыточное сгибание в локтевом суставе затрудняет венозный возврат и усугубляет отек конечности. Антибиотикотерапия назначается по показаниям.

г) Реабилитация. Активизация конечности начинается через несколько дней после операции. Конфигурация шины должна обеспечивать подвижность максимально возможного количества суставов без ущерба для заживления сухожилия. В большинстве случаев разрывов сухожилия мышц-разгибателей шинирование проводится в течение четырех недель. В случае травмы на уровне удер-живателя мышц-разгибателей и пястно-фаланговых суставов допустимо применение подвижной шины. Существует множество видов упражнений, включая пассивные, активные и с эластической поддержкой. В каждом конкретном случае программа упражнений подбирается индивидуально для минимизации риска повторного разрыва сухожилия. Все упражнения выполняются под строгим контролем и наблюдением медицинского персонала.

После полного заживления сухожилия интенсивность и степень сложности упражнения постепенно увеличиваются до полного восстановления, особенно для движений, необходимых в профессиональной деятельности пациента; при необходимости пациенту сначала рекомендуется ограничить выполнение каких-то действий на работе. Повторная операция на нервах или сухожилиях проводится только после полного заживления кожи, исчезновения отека и восстановления пассивной подвижности суставов в полном объеме.

Сухожильные перемычки мышц сгибателей пальцев
Сухожильные перемычки сухожилий мышц-сгибателей пальцев.
Сухожильные перемычки (отмечены на рисунке А1-А5) плотно фиксируют сухожилия мышц-сгибателей к фалангам пальцев для стабилизации движений.
А1,3 и 5 прикреплены к ладонной костной пластинке в области межфаланговых суставов;
А2 и 4 имеют критически важное значение в движениях пальцев, поэтому при операциях или их повреждении всегда подвергаются реконструкции.
Ушивание сухожилий мышц сгибателей кисти
Ушивание сухожилий мышц-сгибателей: (а) Внутрь сухожилия накладывается круговой шов (б). (в) Топография пальца на поперечном срезе:
1 — сухожилие;
2 — глубокий сгибатель пальцев;
3 — поверхностный сгибатель пальцев;
4—нерв; 5 — артерия; 6 — сухожилие мышцы-разгибателя.
Травма кончика пальца
Травмы кончика пальцев:
(а) Пересадка кожи с подушки здорового пальца при косой травме кончика пальца с экспозицией кости.
(б) Реконструкция V-образной в Y-образную травму при поперечной травме кончика пальца с экспозицией кости.
(в) При отрыве кончика пальца никогда не производится ампутация пальца, а только реконструктивная операция.
Шинирование кисти
Шинирование всегда проводится в безопасном положении кисти
(положение умеренного разгибания в луче-запястном суставе,
сгибания в пястно-фаланговых суставах, разгибания проксимальных межфаланговых суставов).

- Читать далее "Приживление отрыва пальца и кисти"

Оглавление темы "Травмы кисти.":
  1. Признаки вывиха межфалангового сустава и его современное лечение
  2. Признаки повреждения связок кисти и их современное лечение
  3. Алгоритм обследования при открытой травме кисти
  4. Первая помощь и лечение открытой травмы кисти
  5. Приживление отрыва пальца и кисти
Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.