Показания, укладка пациента при передней резекции оссифицированной задней продольной связки

Показания:

а) Оссификация задней продольной связки (ОЗПС), являющаяся причиной умеренно выраженной и тяжелой миелопатии

б) ОЗПС, ограниченная уровнями С2-Т1

в) Сегментарная ОЗПС с локальной передней компрессией дурального мешка.

г) Возможные трудности при определении показаний:
• Пациентов старше 65 лет с бессимптомной ОЗПС следует вести консервативно.
• При многоуровневой ОЗПС (более трех уровней) при сохранении нейтральной или лордотической установки шейного отдела позвоночника следует подумать о декомпрессии из заднего доступа.

д) Спорные моменты при определении показаний:
• Пациенты младше 65 лет со скудными клиническими признаками миелопатии
• Быстро прогрессирующие явления миелопатии на фоне тяжелой сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов)

е) Альтернативные варианты лечения:
• При сохранении нейтральной или лордотической установки шейного отдела позвоночника альтернативным методом лечения может быть ляминэктомия и задний спондилосинтез и спондилодез или ляминопластика.

Клиническое обследование/лучевая диагностика:

а) Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции позволяет оценить ось позвоночника в сагиттальной плоскости (лордотическая, нейтральная, кифотическая).

б) Усиление интенсивности сигнала на МРТ свидетельствует о наличии отека спинного мозга, миеломаляции или глиоза (в режиме Т2) и является плохим прогностическим признаком (рис. 1 и 2).

в) Наилучшим диагностическим методом, позволяющим точно оценить размеры ЗПС и степень компрессии спинного мозга, является КТ-миелография (рис. 3).

Показания, укладка пациента при передней резекции оссифицированной задней продольной связки
Показания, укладка пациента при передней резекции оссифицированной задней продольной связки
Показания, укладка пациента при передней резекции оссифицированной задней продольной связки

Хирургическая анатомия:

а) Позвоночная артерия:
1. Расположение позвоночной артерии оценивается при МРТ. В 2,7% случаев позвоночные артерии имеют аномальное расположение в телах шейных позвонков.
2. По возможности следует отдавать предпочтение эндоваскулярному восстановлению позвоночной артерии.
3. При давности повреждения менее 6 часов возможно стентирование позвоночной артерии.
4. Непосредственное восстановление целостности артерии или ее непрямое прижатие/окклюзия переносятся пациентами хуже.

б) Спинной мозг и корешки:
1. Частота квадрипарезов/квадриплегий составляет 2-10%, а частота повреждений корешков (обычно С5) — 5-17%.
2. Травмы корешков редко связаны с непосредственными манипуляциями на них, чаще они обусловлены быстрым смещением спинного мозга (эффект отвязывания).

Положение пациента:

а) Операция выполняется в положении пациента на спине с использованием рентгенопрозрачного операционного стола, голова и шея должны находиться в нейтральном положении.

б) После интубации пациента при условии проведения мониторинга моторных вызванных потенциалов (МВП) возможно разгибание шейного отдела позвоночника.

в) Нюансы укладки:
• Если имеющаяся симптоматика при разгибании шейного отдела позвоночника усугубляется, то интубировать пациента необходимо при сохраненном сознании и по бронхоскопу.
• При возможности проведения мониторинга МВП интубацию и укладку пациента можно проводить в условиях анестезии.
• Постоянный интраоперационный мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) срединного/лучевого и заднего большеберцового нерва.

г) Возможные трудности укладки:
• Изменения показателей мониторинга ССВП или МВП могут сигнализировать об избыточном сгибании/разгибании шейного отдела позвоночника, тракции или ротации/компрессии плечевого, локтевого или лучезапястного сустава.
• Во избежание «выпадения» ССВП концентрация ингаляционных анестетиков не должна превышать 0,4% либо должна использоваться сбалансированная анестезия.

д) Оснащение:
• Фибробронхоскоп
• Устройства для мониторинга ССВП и МВП.

е) Спорные моменты:
• При отсутствии возможности электрофизиологического мониторинга шея должна удерживаться в нейтральном положении.

- Читать далее "Доступ, техника передней резекции оссифицированной задней продольной связки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.5.2020

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.