Наиболее частым электролитным нарушением у пациентов с травмой является изменение концентрации натрия. Несмотря на возможность развития при черепно-мозговой травме несахарного диабета или неадекватной секреции АДГ, которые приводят к гипер- и гипонатриемии, наиболее частой причиной изменений концентрации натрия является избыточное его введение, ограничение жидкости у пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой или введение большого количества жидкости, содержащей натрий в низкой концентрации.

Длительное применение изотонического раствора или раствора Рингера с лактатом для поддержания объема жидкости в сочетании с введением ряда антибиотиков, Н2-блокаторов и т. д. в физиологическом растворе приводит к постепенно развивающейся прогрессирующей гипернатриемии. Многие антибиотики содержат большое количество натрия и в связи с тем, что специфические смеси применяются редко, некоторым пациентам внутривенно дробно может вводиться 2-2,5 л в сутки.

Если такой объем жидкости вводится за счет физиологического раствора, развивается гипернатриемия. Сходным образом, при введении препаратов в растворе 5% дексторозы и воды развивается гипонатриемия (вероятно данная причина является наиболее частой в отделениях интенсивной терапии).

При оценке объема жидкости в сочетании с низкой концентрацией натрия обычно выявляется гиповолемия, изоволемия или гиперволемия. Гиповолемия обычно выявляется у пациентов, получавших физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом. Если потери жидкости носят хронический характер, а состав жидкости сходен с сывороткой (например, потеря жидкости при илеостомии) может потребоваться дополнительное введение натрия в составе питательных растворов. Пациентам с изоволемией и гипонатриемией редко требуется какое-либо лечение, кроме увеличения содержания натрия во внутривенно вводимых жидкостях.

В тяжелых случаях, когда уровень натрия в моче повышается до 100-200 мЭкв/л, необходимо ограничение введения воды за счет уменьшения введения жидкости и повышения концентрации питательного раствора. Такое осложнение чаще всего отмечается у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой или пневмонией и исчезает при выздоровлении. Пациенты с гиперволемией и гипонатриемией должны получать максимально концентрированные растворы. В некоторых случаях могут потребоваться другие методы лечения, такие как применение диуретиков.

Менее распространенной причиной гипонатриемии после травмы является неадекватная секреция АДГ. Обычно такое состояние сочетается с изменениями со стороны центральной нервной системы, вызванными черепно-мозговой травмой, менингитом, субарахноидальным кровоизлиянием, воздействием анестетиков, меперидина, карбамазепина или трициклических антидепрессантов.

Кроме того, снижение сосудистого объема вследствие применения диуретиков у пациентов с высоким положительным давлением в конце выдоха или вследствие существенной потери жидкости через желудочно-кишечный тракт, открытые кожные раны и т. д. также может привести к повышению секреции АДГ и усилению выведения натрия. Обычно концентрация хлоридов в сыворотке при гипонатриемии снижается, и развивается гипокалиемический метаболический алкалоз с высокой концентрацией бикарбонатов в сыворотке, в особенности если данное состояние индуцировано диуретиками.

Диагноз неадекватной секреции АДГ может быть установлен на основании сочетания гипонатриемии, снижения осмолярности сыворотки, осмолярности мочи, которая повышается относительно осмолярности сыворотки, концентрации натрия в моче более 20 и (в случае определения) повышения уровня АДГ. В связи с воздействием АДГ на почки вода абсорбируется без натрия, то есть содержание натрия и концентрация мочи относительно выше сыворотки. В качестве лечения следует ограничить количество поступающей воды.

Гипернатриемия также относительно часто встречается у пациентов с травмой, находящихся в критическом состоянии, в особенности при черепно-мозговой травме, когда легкая гиперосмолярность часто используется для снижения внутричерепного давления. После клинического осмотра большинство таких случаев можно разделить на гиповолемические, изоволемические или гиперволемические.

Пациенты с гиповолемической гипернатриемией обычно в первую очередь получают раствор Рингера с лактатом для обеспечения адекватной перфузии органов, а затем растворы, содержащие поддерживающее количество свободной воды (например, D5W, 0,22% или 0,45% хлорид натрия для инъекций). При введении свободной воды уместно снизить количество натрия в питательном растворе. Пациентам с изоволемической гипернатриемией обычно требуется свободная вода, а натрий следует полностью удалить из смесей для парентерального питания.

Пациентам с гиперволемической гипернатриемией следует минимизировать поступление жидкости за счет использования более концентрированного питательного раствора. Экзогенный натрий при возможности следует удалить из парентеральной питательной смеси, лекарственных препаратов и других инфузионных растворов.

- Читать далее "Коррекция нарушений обмена калия при травме. Рекомендации"

1. Определение потребности в питательных веществах при травме. Расчеты
2. Питание при морбидном ожирении. Энергетическая ценность
3. Потребность в жирах при травме. Оценка
4. Потребность в белках при травме. Оценка
5. Соотношение калорий и азота в питании при травме. Рекомендации
6. Питание при почечной недостаточности. Рекомендации
7. Питание при легочной недостаточности. Рекомендации
8. Питание при печеночной недостаточности. Рекомендации
9. Коррекция нарушений обмена натрия при травме. Рекомендации
10. Коррекция нарушений обмена калия при травме. Рекомендации