Диагностика травм селезенки. Лечение
Как и в случае других пациентов с травмой, первичное лечение пациентов с повреждением селезенки должно следовать основам реанимации при травме: «дыхательные пути, дыхание и кровообращение» (airway, breathing, and circulation (ABCs). Основной момент первичной реанимации состоит в раннем распознавании рефрактерного шока и своевременного выполнения соответствующего хирургического вмешательства.
Существует несколько специфических для селезенки аспектов первичной оценки, которые требуют особого упоминания. Основы лечения травм селезенки:
• Необходимо помнить о возможности дополнительного внутрибрюшного повреждения у пациентов с выявленной при КТ травмой селезенки. Особого внимания заслуживает повреждение кишечника.
• Оперируя пациентов с травмой селезенки, важно исключить сочетанные повреждения, особенно левой половины диафрагмы и поджелудочной железы.
• Хвост поджелудочной железы всегда мобилизуется в медиальном направлении, чтобы создать оптимальную экспозицию ворот селезенки и минимизировать риск повреждения селезенки и поджелудочной железы.
• Несмотря на факт, что нехирургическое лечение повреждений селезенки часто является успешным, возможно смертельное кровотечение из селезенки, а в значительном проценте случаев все же требуется хирургическое вмешательство и спленэктомия.
Элементы анамнеза могут быть полезны в диагностике повреждений селезенки; также важен механизм травмы. У пациентов, получивших травму в результате автоаварии, положение пострадавшего в машине может иметь некоторую важность для диагностики травмы селезенки. Жертвы, находившиеся в машине слева (водители и пассажиры на заднем сидении слева) возможно несколько более подвержены повреждению селезенки, поскольку левая часть их туловища граничит с левой стороной машины.
Однако это не означает, что жертвы на других сидениях не имеют такого риска. У пациентов, получивших проникающее ранение, важен тип и природа оружия. При возможности следует узнать калибр огнестрельного оружия или длину ножа.
При первичном сборе анамнеза важно отметить предыдущие операции, которым подвергался пациент. Особенно важны операции, которые могли привести к спленэктомии (т. е. предыдущие операции по поводу гематологического заболевания или травмы живота). Желательно знать прежние заболевания, которые могут предрасполагать к увеличению селезенки или к другим отклонениям.
Пациента или близких нужно также спросить о наличии заболевания печени, приеме антикоагулянтов или недавнем применении аспирина или нестероидных противовоспалительных средств.
При физикальном исследовании важно определить, имеется ли боль и напряжение в области ребер слева. Левые нижние ребра особенно важны, так как они покрывают селезенку, особенно сзади. Примерно 14% пациентов с болезненностью в области левых нижних ребер будут иметь повреждение селезенки. Даже при болезненности в области левых нижних ребер в качестве единственного показателя возможной травмы живота, у 3% пациентов будет повреждение селезенки.
У детей податливость грудной стенки допускает развитие тяжелого повреждения селезенки без перелома закрывающих ее ребер. Такой феномен возможен и у взрослых, но гораздо реже, чем у детей.
Отсутствие при физикальном исследовании существенных признаков переломов левых нижних ребер не исключает наличия травмы селезенки, а в некоторых случаях может не быть связано с нарушенным уровнем сознания вследствие сочетанного повреждения головы или интоксикации. Переломы ребер в пожилом возрасте проявляются иначе, чем у более молодых пациентов.
Пациенты старше 55 лет могут не жаловаться на боль в нижних ребрах и могут не иметь существенных симптомов при физикальном исследовании, несмотря на тяжелую травму грудной стенки и повреждение селезенки.
Еще один признак, который иногда помогает при наличии повреждения селезенки — положительный симптом Кера. Симптом Кера — боль в левом надплечье вследствие патологических изменений ниже левой половины диафрагмы. Болезненность в плече минимальна, и пациент обычно не испытывает боли при движениях в левой руке и надплечье при отсутствии сочетанного повреждения опорно-двигательного аппарата.
Симптом Кера после травмы селезенки является результатом раздражения диафрагмы скопившейся под ней кровью. Иннервация левой половины диафрагмы идет от 3, 4 и 5 шейных корешков, иннервирующих и надплечье. Поэтому отраженная боль от раздражения диафрагмы вызывает боль в левом надплечье. Хотя это бывает относительно нечасто, наличие симптома Кера вскоре после травмы должно усилить подозрение в отношении повреждения селезенки.
Физикальное исследование живота иногда выявляет локальную болезненность в левом верхнем квадранте или болезненность всего живота, но при физикальном исследовании не у всех пациентов с травмой селезенки достоверно определяются симптомы раздражения брюшины. Могут также быть кровоподтеки и ссадины в левом верхнем квадранте. Недостоверность физикального исследования очевидна у пациентов с нарушенным сознанием.
Однако физикальное исследование может не дать никаких симптомов и у пациентов, находящихся в сознании. По этой причине применение современных методов визуализации у гемоди-намически стабильных пациентов становится важным элементом диагностики и лечения.
Необходимы обычные лабораторные исследования, как и в любом случае травмы. Специфических лабораторных показателей при травме селезенки нет, хотя гематокрит, типирование и перекрестная проба крови являются полезными первичными лабораторными тестами.
Исследования гемостаза могут быть оправданы, если есть основание полагать, что у пациента имеется коагулопатия. Как и при всех других ранних посттравматических кровотечениях, кровотечение вследствие травмы селезенки в раннем посттравматическом периоде не всегда проявляет себя, как заметное падение гематокрита. Однако чрезвычайно низкий гематокрит при поступлении пациента в реанимационную палату, особенно если транспортировка была быстрой и возмещение жидкости — минимальным, должен предупредить хирурга о вероятности профузного продолжающегося кровотечения.
Обзорная рентгенография обычно не помогает в диагностике повреждения селезенки. Разрывы левой половины диафрагмы иногда очевидны при первичной рентгенографии и могут предполагать сочетанное повреждение селезенки. Тяжелый перелом таза на переднезаднем снимке иногда играет роль для последующего принятия решения о том, как лечить повреждения селезенки; наличие одновременной травмы селезенки и таза часто диктует удаление селезенки. Когда механизмом повреждения является проникающее ранение, для исключения сочетанного повреждения груди необходимо выполнить рентгенографию, которая в случае огнестрельной раны поможет определить ход пули и расположение ее фрагментов.
- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Диагностический лаваж брюшной полости (ДЛБП), УЗИ при травме селезенки"
Оглавление темы "Неотложная помощь при травме печени, селезенки":- Лечение травмы воротной вены. Тактика
- Лечение травмы печеночной артерии. Маневр Прингла
- Лечение травмы желчного протока. Техника операции
- Современная тактика при травмах печени. Рекомендации
- История изучения травм селезенки. Этапы
- Функции селезенки. Зачем она нужна?
- Анатомия селезенки. Структура, сосуды
- Патофизиология травмы селезенки. Механизмы развития
- Диагностика травм селезенки. Лечение
- Диагностический лаваж брюшной полости (ДЛБП), УЗИ при травме селезенки