Современная тактика при травмах печени. Рекомендации

Современная тактика при травмах печени. Рекомендации

Признание того, что FAST продолжает играть жизненную роль в первичной диагностике пациентов, перенесших закрытую травму живота, привело к его включению в основную программу обучения хирургических резидентов. FAST стал особенно важным у нестабильных пациентов, перенесших множественную травму и нуждающихся в определении приоритетов лечения.

Как отметили авторы, хотя FAST может с высокой степенью точности определить наличие гемо-перитонеума у пациентов с травмой печени, этот метод не дает возможности определить точное анатомическое расположение повреждения. К тому же, у пациентов с закрытой травмой живота могут быть множественные повреждения паренхиматозных и полых органов, и исследование FAST, по большей части, не позволяет определить источник свободной жидкости в животе.

С другой стороны, при относительно низкой частоте ложноотрицательных результатов FAST некоторые центры отказались от выполнения КТ. При выборе такого подхода разумнее проводить наблюдение с последовательными УЗИ, так как встречаемость травм живота после отрицательного первичного FAST составляет до 29%.

Роль FAST при проникающей травме, хотя сейчас и исследуется, имеет серьезные ограничения и, в лучшем случае, может использоваться в начальной фазе обследования пациента с травмой.

У стабильного пациента КТ позволяет произвести наиболее полную общую оценку органов брюшной полости, забрюшинного пространства, груди и костных структур. При травмах печени, особенно если предполагается консервативное лечение, КТ служит для определения возможного наличия других повреждений, что исключило бы неоперативное лечение; дает диагностическую информацию для определения степени повреждения, а также показывает, есть «пятно контраста» или нет. В двух последних ситуациях возможна вероятность неблагоприятного исхода без выполнения дополнительных лечебных действий.

Неоперативное лечение выдержало проверку временем и продолжает показывать свою приемлемость у 80-85% всех пациентов, перенесших закрытые травмы печени, с частотой успеха 90-95%. Критерии включения, наиважнейшим из которых является гемодинамическая стабильность, хорошо известны. Хотя степень повреждения не исключает консервативного лечения, в нескольких исследованиях была показана значительная частота осложнений и неудач при повреждениях IV и V степени. Вопрос места проведения наблюдения за гемодинамически стабильным пациентом всегда является предметом противоречий, но на рисунке 32-4 показан наиболее на сегодняшний день подробный алгоритм неоперативного лечения закрытой травмы печени, которому нужно следовать детально.

Хотя кровотечение из печени с тремя дозами крови в животе может быть приемлемым, я, в отличие от авторов, не могу быть спокойным при наличии пяти доз крови в брюшной полости. Если такие пациенты стабильны, то они требуют дополнительных диагностических, возможно, и лечебных действий, даже при отсутствии «контрастного пятна» при первоначальной КТ. Наличие «контрастного пятна» указывает на продолжающееся кровотечение и требует соответствующего внимания даже при гемодинамической стабильности, так как снижение кровяного давления может произойти внезапно, «без предупреждения».

Одно из моих замечаний касается «контрастного пятна». Хирург-травматолог должен подчеркнуть для рентгенолога, что особую важность имеет правильная визуализация «артериальной» фазы исследования. «Артериальная» фаза происходит примерно через 25 секунд после введения контраста, и если изображение не получено в это время, контраст может уйти в венозную фазу (приблизительно 75 секунд после введения) и «контрастное пятно», даже если оно было, можно пропустить.

Осложнения, связанные с неоперативным лечением, а не неудачи, требующие оперативного вмешательства, почти всегда могут быть ликвидированы опытным интервенционным радиологом, эндоскопическими минимально инва-зивными техниками или их сочетанием. Наиболее частым осложнением является кровотечение, но оперативные вмешательства для остановки такого кровотечения, как отмечают авторы, при учете общего числа случаев неоперативного лечения составляют около 1%.

Отношение к неоперативному лечению проникающих огнестрельных ранений у стабильных пациентов, особенно если ранения относятся к правой верхней торакоабдоминальной области, остается противоречивым, даже при тщательно отобранной группе пациентов. Как отметили авторы, большинство центров травмы, но не все, в таких обстоятельствах выбирают оперативное вмешательство. Тем не менее, когда встает вопрос о «проникновении» или и о возможности эффекта ударной волны при огнестрельном ранении, обосновано выполнение диагностической лапароскопии. Этот подход доказано позволяет:
1) оценить проникновение через брюшину и
2) адекватно исследовать кишечник.

Для сложных повреждений печени, требующих немедленного оперативного вмешательства, шестое издание представляет читателю ряд оперативных стратегий, доступных даже для хирурга без соответствующего опыта. Концепцию упреждающих действий по предотвращению наступления гипотермии трудно переоценить. В операционной придавливание места повреждения рукой позволяет выполнить соответствующее восполнение объема жидкости и ликвидировать смертельный ацидоз. Нарушения гемостаза часто возникают в присутствии системной гипотермии и нередко перевешивают баланс между жизнью и смертью. Более того, если кровотечение профузное, следует рассмотреть вопрос о применении рекомбинантного фактора VIIa.

Фактор VIIa обходит внутренний каскад, сокращает время формирования сгустка, стимулируя вброс тромбина и фибрино-вые сгустки в месте сосудистого повреждения. Такие сложные травмы печени часто требуют комплексного подхода. Эта концепция, была положительно оцененная в пятом издании и стала четким стандартом помощи в 2007 г. Когда число столкновений в операционной со сложными, IV и V степени, травмами печени снизилось, обязательным стало исходное знание хирургом десяти основных положений комплексного подхода, а именно:
1) маневр Прингла,
2) дигитоклазия печени,
3) закрытие мест паренхиматозного кровотечения швами из хромированного кетгута 0 на тупоконечной игле,
4) тампонирование сальником,
5) неанатомическая и анатомическая резекция,
6) лапаротомия по принципу контроля повреждений,
7) эмболизация сосудов,
8) сосудистые эндостенты,
9) ЭРХПГ, сфинктеротомия и эндостентирование, и
10) интервенционные методы под контролем лучевой визуализации.

Если кровотечение продолжается, нужно рано, до развития необратимой коагулопатии, начать ограничение последствий травмы с тампонированием околопеченочной зоны. Этот простой, но очень эффективный маневр обеспечивает выживание в ситуациях, когда смерть представляется неизбежной. Шестое издание дает читателю полезные советы, как правильно располагать тампоны, и рекомендации по их удалению.

Статьи на сайте, посвященные резекции печени и роли трансплантации, важны и верны. Последний подход значительно ограничен непредсказуемостью получения донора и осложнениями, которые происходят, когда реципиент долго находится без печени. Однако следует указать, что роль резекции печени сохраняется только при наличии опытного гепатобилиарного хирурга или трансплантолога. При наличии таких специалистов уровень смертности находится в приемлемых рамках, позволяя забыть отрицательный исторический опыт, сводившийся к категорическому отрицанию возможности резекции. Помимо этого тщательно описаны и обсуждены дополнительные маневры, такие как тампонирование рассасывающимися желатиновыми губками, обернутыми окисленной целлюлозой, и баллонным катетером, которые полезны при правильном применении.

Повреждение вен около печени, к сожалению, продолжает давать высокую смертность, практически независимо от подхода, применяемого для спасения пациента. Особенно очевидно, что шунтирующие процедуры не рекомендуются, а прямой шов и резекция в настоящее время редко бывают эффективными. Напротив, сдерживающая тампонада должна быть предпочтительным методом лечения, если пациент имеет какой-либо шанс на выживание.

Но все это уже не интересно. Если говорить о новом, потенциально перспективном методе, то это, безусловно, использование перфорированных внутренних протезов. Хорошо расправленные, эти стенты могут закрывать повреждения полой вены позади печени, сохраняя проходимость печеночных и почечных вен.

Наконец, вопрос «дренировать или не дренировать» остается открытым чуть ли не с елизаветинских времен. Автор полагает, что большинство центров лечит пациентов, используя выжидательную тактику, кроме тех ситуаций, когда наблюдается очевидное желчеистечение. Они в свою очередь твердо надеются на интервенционных радиологов, которые установят дренажи в любые скопления, обычно, когда у пациента разовьется сепсис.

Несмотря на адекватную хирургическую обработку и при неопределимом желчеистечении во время операции, могут образоваться как абсцессы, так и биломы, особенно при сложных травмах печени. Так как «активные закрытые» дренажи, когда они правильно используются и быстро удаляются, почти наполовину уменьшают частоту абсцессов по сравнению со случаями, когда дренирование не выполнялось, представляется разумным применять их до развития сепсиса. Дренажи сами по себе не предотвращают абсцессов, кровотечения или билом, но могут смягчать эти процессы или служить признаками развития этих процессов. Затем могут быть предприняты чрескожные процедуры, снижающие риск сепсиса или запуска синдрома системного воспалительного ответа, как феномена «второго удара».

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "История изучения травм селезенки. Этапы"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме печени, селезенки":