Диагностирование ракового процесса в гортани необходимо начинать с тщательного собирания анамнеза. Врач должен обращать внимание даже на незначительное изменение звучности голоса и периодически повторяющуюся утомляемость при голосовой нагрузке. Охриплость является первым признаком поражения истинных голосовых связок. При раке преддверия гортани более характерным объективным признаком является наличие парестезии. Еще менее определенны начальные симптомы опухоли подсвязочного отдела гортани, проявляющиеся в виде приглушенности голоса и легкой одышки. Общее состояние больного в первых стадиях рака гортани, ках правило, не изменяется.

В диагностике рака гортани основное значение имеет ларингоскопия. При осмотре области основания надгортанника и ниже ее иногда возникают большие затруднения вследствие повышенного глоточного рефлекса или отклонения надгортанника кзади. В таких случаях при осмотре больной должен либо длительно выдыхать воздух, произнося звук «э» или «и», так как при этом лучше раскрывается гортань, либо надо надавливать снаружи на угол щитовидного хряща, чтобы отодвинуть его кзади. Осмотр облегчается после смазывания слизистой оболочки глотки и надгортанника анестезирующими растворами и отведения надгортанника вперед с помощью изогнутого зонда.

Поражение желудочковых связок легче диагностируется при бугристой опухоли, распространяющейся в просвет гортани и закрывающей соответствующую истинную голосовую связку. Гораздо труднее определить опухоль при эндофитном росте, диффузно распространяющемся на всю желудочковую связку; в этих случаях слизистая оболочка остается гладкой и мало измененной. Еще труднее распознать опухоли гортанных желудочков ввиду длительной бессимптомности их течения.

При осмотре истинных голосовых связок обращают внимание на подвижность их при фонации и присущую опухолевому процессу асимметрию поражения, уточняют размер поражения опухолью и ее локализацию.

Для осмотра задних отделов гортани прибегают к способу Киллиана, т. е. к осмотру их гортанным зеркалом снизу вверх, когда врач сидит перед стоящим больным. Установить раковое поражение подсвязочного отдела гортани в ранней стадии при помощи непрямой ларингоскопии трудно, особенно при эндофитном росте опухоли в виде гладкого инфильтрата при неизмененной слизистой оболочке.

Установить диагноз злокачественной опухоли гортани у пожилого человека при бугристой опухоли сравнительно нетрудно, но иногда симптомы бывают выражены очень слабо, процесс в гортани недостаточно ясен или же в более поздних случаях рост опухоли маскируется вторичными воспалительными явлениями с распадом, отеком и инфильтрацией. В этих случаях, как уже сказано, приходится прибегать к анестезии, поднятию надгортанника, ощупыванию зондом, применять увеличивающее зеркало, а также придавать соответствующий наклон голове больного. Сравнительно ргдко, в частности при подозрении на поражение подсвязочного отдела или нижних отделов глотки (грушевидной ямки), приходится применять прямую ларингоскопию и гипофарингоскопию. Осмотр, зондирование, взятие мазка, биопсия при этом упрощаются. При подозрении на возникновение опухоли в глубине гортанного желудочка с помощью зонда можно раскрыть вход в него, слегка оттянуть кверху желудочковую связку или отодвинуть книзу истинную голосовую связку и таким образом установить наличие опухоли в желудочке. Прямая ларингоскопия помогает определить опухоль, расположенную в углу, образованном нижней поверхностью истинной голосовой связки и боковой стенкой подсвязочного отдела гортани. Если при осмотре гипсфаринкса возникает подозрение на опухоль, то необходимо обследовать и верхний отдел пищевода.

При наружном осмотре обращают внимание на форму шеи, четкость контуров шейных мышц и конфигурацию хрящевого скелета гортани. Сидя лицом к больному, ощупывают пальцами обеих рук поверхность шеи, особенно предгортанные и предтрахеальные лимфатические узлы. Затем, став, позади больного и слегка наклонив его голову вперед, прощупывают подчелюстные, а затем шейные лимфатические узлы вдоль переднего и заднего края грудино-ключично-сосковых мышц и надключичные лимфатические узлы.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить локализацию и протяженность опухоли, а также глубину прорастания ее в подлежащие ткани [Баклесс (Bacless), В. Г. Гинзбург, А. И. Позмогов и Н. Г. Шеремет-Щербак, А. Т. Лебедева и М. И. Светлаков и др.], что особенно важно при поражении гортанных желудочков и подсвязочного отдела гортани. Каждому больному раком гортани желательно производить боковой рентгеновский снимок, который дает представление об изменениях в надгортаннике и в окружающих тканях. Томография при опухолях, локализующихся в области желудочковых и истинных голосовых связок и гортанных желудочков, а также при распространении опухоли на подсвязочный отдел расширяет диагностические возможности.

Гистологическое исследование определяет характер опухоли, ее строение, степень дифференциации клеточных элементов и степень злокачественности опухоли; все эти детали влияют на течение заболевания и должны учитываться при выборе метода лечения.

Во избежание стимуляции усиленного роста и распространения опухоли в связи с повреждением кровеносных и лимфатических сосудов при биопсии И. Я. Сендульский рекомендует проводить перед хирургическим вмешательством несколько сеансов лучевой терапии.

Для серийной микроскопии следует брать куски довольно значительных размеров из опухоли и на границе опухоли и здоровых тканей. При исследовании кусочка ткани, взятого поверхностно, без подлежащих тканей, трудно высказаться о характере поражения, так как в нем опухолевые клетки могут и не иметь морфологических признаков зрелой опухоли.

При патологогистологическом диагнозе возможны ошибки, если гистологические срезы делают не перпендикулярно к поверхности удаленного кусочка опухоли, а в других направлениях. К ошибкам в гистологическом анализе приводит не только неправильная техника биопсии, но и ошибочная трактовка результатов этого исследования.

В тех случаях, когда данные биопсии недостаточно убедительны или она невозможна (рак гортанных желудочков, подсвязочного пространства), следует применять пробную ларингофиссуру.

Пробная ларингофиссура, конечно, дает четкое макроскопическое представление об имеющемся объеме и местоположении процесса, обеспечивая возможность биопсии в наилучших условиях, но при этом, когда опухоль возникает в переднем углу гортани, не исключена возможность рассечения опухоли и нарушения ее целости. Как известно, нарушение абластики может быть связано с тяжелыми последствиями для больного, поэтому в подобных случаях необходимо срочно производить гистологическое исследование у операционного стола, предварительно получив согласие больного на радикальное вмешательство.

А. Я. Альтгаузен и Д. Е. Розенгауз исследовали мокроту у 100 больных раком гортани, используя методику изучения нативных препаратов по Эрлиху. Только у 20% больных в мокроте не были обнаружены элементы новообразования. Их не находили при отсутствии изъязвления или при резком некрозе в поверхностных частях опухоли. Цитологическое исследование отпечатков из гортани и лимфатических узлов имеет подсобное значение в диагностике рака гортани, особенно в тех случаях, когда больной категорически отказывается от операции, а биопсия по ряду причин не показана.

- Читать далее "Дифференциальный диагноз при раке гортани. Отличительные признаки рака гортани."