Цервикальная неоплазия (CIN) и рак шейки матки у ВИЧ-инфицированных: эпидемиология, прогноз

Цервикальная неоплазия (CIN) и рак шейки матки у ВИЧ-инфицированных: эпидемиология, прогноз

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией постоянно растет в нашей стране. Сначала полагали, что заболевание поражает мужчин-гомосексуалистов и тех лиц, которые применяют наркотики внутривенно, но все больше ВИЧ-инфекцию и СПИД выявляют у женщин. В США количество инфицированных ВИЧ составляет 850 000-950 000, включая 180 000—220 000 человек, которые не знают о своем заболевании; количество больных СПИДом в 2003 г. составило 43 171 человек, из которых 11 498 — женщины. 80 % заболевших СПИДом женщин находятся в репродуктивном возрасте.

Примерно 25 % человек приобрели инфекцию в подростковом периоде; в 75 % всех случаев в 2003 г. заражение произошло при гетеросексуальных контактах. Ранние проявления СПИДа у женщин чаще связаны с половыми органами, например хронические грибковые инфекции, воспалительные заболевания органов таза, кондиломы и герпес. 1 января 1993 г. Центр по контролю заболеваемости США (CDC) к заболеваниям — критериям СПИДа добавил рак шейки матки у ВИЧ-положительных больных. Это дополнение вряд ли оправдано, т. к. основано, скорее всего, на предварительных данных, которые говорили о высокой заболеваемости CIN среди ВИЧ-инфицированных женщин, ненадежности одного цитологического исследования цервикальных мазков, а также необходимости включения в план обследования этого контингента больных других диагностических методов, например кольпоскопии.

Хорошо известно, что иммунодефицит предрасполагает к развитию опухолей при наследственных состояниях, таких как синдром Вискотта—Олдрича, при котором заболеваемость злокачественными новообразованиями может возрастать в 10 000 раз. Риск появления злокачественных опухолей влагалища и шейки матки у больных после трансплантации почки, по-видимому, увеличен. Так, например, были сообщения о частоте заболеваемости CIN после этой операции на уровне 5—40 %, аногенитальной неоплазией в 9 — 14 раз чаще по сравнению с группой контроля. Неудивительно наблюдать повышенную заболеваемость злокачественными опухолями у ВИЧ-инфицированных.

Саркома Калоши и неходжкинские лимфомы — наиболее часто встречающиеся новообразования у больных СПИДом; постоянно растет число сообщений о плоскоклеточном раке аногенитального тракта и ротовой полости.

Из 75 ВИЧ-инфицированных женщин у 22 (29 %) Spinillo обнаружил CIN. Sun провел единовременное популяционное обследование двух групп женщин: 344 ВИЧ-положительных и 325 ВИЧ-отрицательных. В первой группе чаще выявляли ДНК ВПЧ любого типа, ВПЧ-16 и -18 или же ДНК более одного типа ВПЧ. У больных с положительными тестами на ВИЧ и ВПЧ чаще обнаруживали CIN, чем у ВИЧ-отрицательных женщин с положительным тестом на ВПЧ. Практически все исследования обращают внимание на более высокую заболеваемость CIN у ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с группами контроля. Maiman выявил CIN у 39 % ВИЧ-инфицированных женщин при отсутствии патологии в Пап-мазках. По его мнению, эти женщины должны проходить цитологическое исследование с кольпоскопией или кольпофотографией каждые 6 мес.

Частота ложноотрицательных результатов цитологического метода не превышала 10 — 19 %, что было показано в нескольких крупных исследованиях, включающих несколько сотен больных. Wright подсчитал, что при цитологическом исследовании мазков у 398 ВИЧ-инфицированных больных, которые действительно имели CIN высокой степени, патология не была выявлена только в 0,8 % случаев. Недавно CDC рекомендовал, чтобы все ВИЧ-инфицированные женщины проходили цитологическое исследование. При нормальном результате теста по Папаниколау следующее взятие мазка необходимо повторить через 6 мес, а затем — не реже 1 раза в год в случае отсутствия патологии в предыдущих мазках. Если в первом Пап-мазке выявлено тяжелое воспаление с реактивными клетками плоского эпителия, исследование следует повторить через 3 мес. Больным, у которых обнаружены ASC-US или SIL любой степени, показан следующий этап обследования — кольпоскопия.

Наряду с повышенным риском развития CIN у ВИЧ-инфицированных женщин течение заболевания, в случае его возникновения, зависит от функционального состояния Т-клеточ-ного звена иммунитета. Число Т-клеток и соотношение Т4/Т8 у больных CIN на фоне ВИЧ-инфекции снижено в 2 раза по сравнению с аналогичными показателями у ВИЧ-инфицированных женщин, но без CIN. Проведя обследование 398 ВИЧ-инфицированных и 357 ВИЧ-отрицательных больных, Wright определил, что независимыми прогностическими факторами для возникновения и прогрессирования CIN были ВПЧ-инфекция (отношение шансов [ОШ] 9,8), ВИЧ-инфекция (ОШ 3,5), число Т-лимфоцитов CD4+ менее 200/мкл (ОШ 2,7), а также возраст старше 34 лет (ОШ 2,0). Johnson обратил внимание на то, что ВПЧ-18 встречался у 50 % больных, у которых количество Т-клеток CD4 было менее 200/мкл, при том, что распространенность этого типа вируса среди всех ВИЧ-инфицированных больных составляет 19 %.

Эффективность различных методов лечения CIN у ВИЧ-инфицированных женщин низкая. Так, например, криохирургический метод оказался неэффективным в 48—78 % случаев, ножевая конизация — в 50 %, а петлевая электроэксцизия шейки матки (ПЭЭ) — в 56 % случаев.

Рецидивирование CIN у ВИЧ-положительных женщин не связано с ее стадией, а обусловлено общим количеством Т-лимфоцитов и CD4. Не исключено, что ВПЧ-18 — виновник неэффективного лечения CIN. В настоящее время группа AIDS Clinical Trial Group исследует эффективность местного применения 5-фторурацила с целью предупредить рецидирование CIN после первичного лечения.

Данные из CDC за первые 6 мес. 1993 г. указывают на 36 627 новых случаев СПИДа, из них у 89 женщин выявлен рак шейки матки. Palefsky обращает внимание на то, что риск прогрессирования преинвазивного рака шейки матки в инвазивный более высокий у ВИЧ-инфицированных женщин. Кроме того, согласно Maiman, у них чаще встречаются распространенные стадии заболевания (например, низкодифференцированные опухоли с метастазами в лимфоузлах). Прогноз был плохой, и большинство смертей наступало от рака шейки матки, но не от СПИДа. Тем не менее, несмотря на увеличение количества больных СПИДом и вероятность эпидемии, которую следует осознавать всем, смертность от рака шейки матки в молодом возрасте к настоящему времени, к счастью, не возросла.

Рекомендации ВИЧ-инфицированным:
1. Всем ВИЧ-инфицированным больным необходимо посоветовать сдать Пап-мазки.
2. Если в Пап-мазке патологии не выявлено, повторите исследование через 6 мес, а затем, при отрицательных результатах, 1 раз в год.
3. Если в Пап-мазке обнаружено выраженное воспаление с реактивными плоскими клетками, повторите исследование через 3 мес.
4. В случае выявления в Пап-мазке ASC-US или всех видов SIL выполните кольпоскопию.

- Читать далее "Естественное течение цервикальной неоплазии (CIN). Прогноз"

Оглавление темы "Цервикальная интраэпителиальная неоплазия - CIN":