Точность цитологической диагностики рака шейки матки. Современные методы

Точность цитологической диагностики рака шейки матки. Современные методы

Несмотря на то что цитологический тест по Папаниколау резко снизил смертность от рака шейки матки, ложноотрицательные результаты характеризуются широким диапазоном неточных цифр, которые выливаются в большую сумму денег, выплачиваемую больным в процессе судебных исков. Хорошо известно, что точность цитологического исследования не составляет 100 %, впрочем, как и любого другого метода анализа; тем не менее закон, очевидно, признал этот метод абсолютно точным.

Поэтому, чтобы избавиться от ложноотрицательных результатов, начали внедрять и предлагать новые методы исследования цервикальных мазков. Как подчеркивалось ранее, смертность от рака шейки матки значительно снизится, если проводить скрининг регулярно и с применением эффективных методов обследования.

Для того чтобы предоставить цитологам стандартные препараты с равномерным распределением недеформированных клеток, без наложений слизи, крови и воспалительных элементов, был разработан жидкостной метод (ЖМ) подготовки тонкослойного мазка (ТСМ). Инструмент, с помощью которого собирают материал для исследования, не используют для непосредственного нанесения клеток на предметное стекло, а погружают в пробирку с буферным спиртовым раствором.

Взвесь клеток фильтруют для освобождения от нежелательных примесей, например крови и клеточного детрита, а затем помещают на стекло в виде образца, диаметр которого составляет 20 мм. Подготовленный таким образом микропрепарат выглядит более чистым, чем обычный. Эта методика подготовки ТСМ одобрена FDA. Вскоре появились результаты нескольких работ, сравнивавших адекватность заключений при исследовании ТСМ, приготовленных ЖМ, с обычными мазками (ОМ) с окраской тех и других по Папаниколау.

В одном из первых исследований, выполненном Wilbur и соавт., цервикальный материал каждой из 3218 больных делили на две эквивалентные части и готовили мазки двумя способами. Отмечено полное совпадение заключений при использовании терминологии системы Бетесда для оценки нормальной цитограммы/атипии по сравнению с CIN — 88,3 (ОМ) vs 96 % (ТСМ); ложноотрицательные результаты при этом составили 15 и 4 % соответственно (при учете всей патологии во всех изученных мазках — 0,8 vs 3,1 % соответственно). О корреляции цитологических заключений с данными гистологического исследования авторы не сообщают.

Двойное слепое исследование, проведенное в 6 медицинских центрах и представленное Lee, оказалось решающим в получении от FDA одобрения жидкостного метода (ЖМ) для подготовки ТСМ. Материал для цитологического исследования эпителия шейки матки от каждой из 7360 женщин делили пополам и готовили два мазка: традиционно и ЖМ.

Согласно реферату статьи, в 3 скрининговых центрах с помощью ТСМ вынесено на 65 % больше заключений LSIL+(LSILH - это LSIL, HSIL и рак, рассматриваемые как один показатель) по сравнению с ОМ. Эти эпителиальные изменения составили только 30 % всей выявленной патологии. При исследовании мазков в 3 обычных лечебных учреждениях выявлено 446 и 442 случая патологии с помощью жидкостного и традиционного методов соответственно.

После объединения результатов, полученных во всех 6 центрах, разница в частоте обнаружения LSIL между ТСМ и ОМ составила только 14 %. Не выявлено преимуществ какого-либо метода в определении HSIL; более того, при исследовании с помощью ТСМ пропущено 3 случая рака, обнаруженных благодаря ОМ. Отметим, что в этом исследовании, как и в предыдущем, нет указаний о корреляции выявленной патологии сданными гистологического исследования.

Papillo и соавт. провели сравнительный анализ результатов цитологического исследования 16 314 и 18 569 мазков, приготовленных жидкостным и обычным методами соответственно; эти две группы мазков были получены от разных больных разными врачами и в разное время. Из 16 314 ТСМ для исследования отобрали 8574, которые сравнивали с результатами цитологического исследования ОМ (исторический контроль).

С помощью ЖМ и ОМ выявлены ASC-US/AGC неопределенного значения в 6,5 vs 8,9 % случаев соответственно, а также LSIL+ в 2,4 vs 1,6 % случаев; патологии не было обнаружено в 90,9 vs 89,4 % мазков. Тем больным, у которых выявлена патология LSIL+ обычным (211 из 300) и жидкостным (140 из 231) методами, проведена биопсия. Авторы утверждают, что благодаря новому цитологическому ЖМ обнаружено на 16,3 % больше случаев CIN и на 9,3 % больше CIN II—III, причем это доказано результатами гистологического исследования. Согласно авторам, различие 4,3 % между ТСМ и ОМ (30,7 vs 26,4 %) как раз и представляет разницу 16,3 % при гистологическом исследовании для CIN I, а различие 4,2 % (50 vs 45,8 %) — разницу 9,3 % для CIN II и III. Результаты гистологического исследования оказались доброкачественными у 59 (28 %) больных с ОМ и у 27 (19 %) — с ТСМ.

Эта разница 9 % между результатами гистологического исследования, выполненного на основании заключений двух различных видов мазков, означает, что благодаря ЖМ можно избежать биопсий при доброкачественных процессах в 31,7 % случаев. Авторы пришли к выводу, что внедрение ЖМ подготовки мазков для цитологического исследования привело к статистически значимому улучшению диагностических показателей благодаря более высокому качеству микропрепаратов.

В крупном исследовании, выполненном Roberts и соавт., каждый из 35 560 образцов был поделен пополам и приготовлены мазки жидкостным и традиционным методом; у 94,3 % больных достигнуто совпадение результатов цитологического исследования. В 1947 случаях заключения не совпадали, причем более тяжелая патология была выявлена в 1194 из них благодаря ЖМ и в 753 благодаря обычному методу.

На основании этих результатов на кольпоскопию направили 167 и 104 больных соответственно заключениям исследования ТСМ и ОМ. Все случаи HSIL и LSIL, обнаруженные двумя методами, были подтверждены при гистологическом исследовании. Количество неудовлетворительных по качеству мазков превалировало при обычном способе их подготовки по сравнению с жидкостным — 3,5 vs 0,7 %, однако в ТСМ в большем проценте отсутствовали клетки эндоцервикса — 20 vs 8,3 %.

В исследовании, проведенном в Коста-Рике, у 8636 больных выполнили цитологическое исследование с помощью двух видов мазков, типирование ВПЧ, кольпоскопию и кольпофотографию (цервикографию), по показаниям — биопсию. У 323 больных выявили CIN I—III или рак: в 284 случаях — благодаря ЖМ, а в 222 — благодаря обычной цитологии, если считать, что поводом для дальнейшего обследования послужили ASC-US. Если же этой точкой отсчета признать LSIL, то диагноз был установлен у 257 и 210 больных благодаря жидкостному и обычному методам соответственно.

Сравнивали эффективность диагностики CIN I—III с помощью двух видов мазков на основании подтверждения диагноза результатами гистологического исследования. ТСМ позволили выявить на 19 случаев больше (0,22 % общего количества мазков) при условии, что поводом для дальнейшего обследования служили ASC-US, и только на 13 случаев больше (0,15 % общего числа мазков), если таким поводом были LSIL+ (LSIL, HSIL и рак). Ложноположительные результаты получены у 530(6,9 %)и 128(1,6 %) больных в случае ЖМ и обычной цитологии соответственно. Уровень ложноположительных результатов для ТСМ оказался значительно выше, чем истинное количество выявленной патологии. Результаты этого исследования, указывающие на статистические преимущества ЖМ, должны быть приняты с некоторой оговоркой. Во-первых, заболеваемость РШМ среди женского населения Коста-Рики в 5 раз выше, чем в США, что могло привести к таким существенным колебаниям между показателями эффективности двух сравниваемых методов.

Во-вторых, цитологическое исследование ОМ выполнено в Коста-Рике, а ТСМ — в США. В связи с последним заметим, что в различных лабораториях складываются определенные нюансы интерпретации результатов исследования. Если патологией, служащей для направления больных на дальнейшее обследование, считать LSIL+, то можно пропустить 3 из 11 случаев рака при использовании ЖМ по сравнению с 2 из 11 случаев при обычном методе. Авторы делают вывод, что в диагностике CIN и РШМ цитологическое исследование ТСМ такое же эффективное, как и ОМ.

Многие специалисты восприняли ЖМ подготовки ТСМ как новый стандартный метод цитологического исследования эпителия шейки матки. Метаанализ 25 исследований указывает, что этот метод такой же, как и обычный, или превосходит его в связи с лучшим качеством мазков. Его внедрение позволило улучшить диагностику LSIL и HSIL, но не ASC-US. В 2003 г. эксперты Американской специальной комиссии по профилактике (US Preventive Services Task Force, USPSTF) на основании обзора литературы пришли к заключению о недостаточном количестве данных, позволяющих рекомендовать или, наоборот, отвергать использование новых методов цитологического скрининга рака шейки матки в повседневной практике.

В снижении смертности от рака шейки матки они не выявили преимуществ цитологического компьютеризированного рескрининга на основе ТСМ и алгоритмического проведения скрининга по сравнению с обычным цитологическим тестом. По сравнению с кольпоскопией или гистологическим исследованием USPSTF признала лишь несколько новых работ, посвященных новым диагностическим технологиям.

Следовательно, нельзя сравнивать чувствительность, специфичность, а также предсказательную ценность положительных и отрицательных результатов новых методов с данными обычного цитологического обследования в одной и той же популяции. Не проведены проспективные исследования, сравнивающие эффективность новых методов с традиционным скринингом инвазивного рака шейки матки; не изучена и экономическая сторона этого вопроса. Эксперты полагают, что стоимость новых технологий будет находиться в пределах обычных границ (50 000 дол. США за каждый дополнительный год жизни), но при условии длительности интервала между скрининговыми исследованиями 3 года или более.

Эксперты USPSTF также пришли к выводу о недостаточности данных, чтобы вынести решение за или против применения типирования ВПЧ в качестве первичного скрининга рака шейки матки.

- Читать далее "Патоморфология цервикальной неоплазии (CIN). Стадии и их критерии"

Оглавление темы "Цервикальная интраэпителиальная неоплазия - CIN":