Естественное течение цервикальной неоплазии (CIN). Прогноз

Естественное течение цервикальной неоплазии (CIN). Прогноз

Медиана возраста больных раком in situ на 10— 15 лет меньше аналогичного показателя у больных инвазивным раком шейки матки. Однако существует немало исключений; так, например, за последние 20 лет количество больных раком in situ и инвазивным раком в позднем подростковом возрасте и в начале третьей декады жизни диагностировали чаще. Возникают ли все виды инвазивного рака из очагов in situ, не установлено.

Peterson сообщил, что у 1/3 из 127 нелеченных больных рак in situ трансформировался в инвазивные опухоли к концу 9-го года после установления диагноза. Masterson наблюдал появление инвазивного процесса у 7 (28 %) из 25 нелеченных больных в конце 5-го года наблюдения.

Обычно рак шейки матки in situ протекает бессимптомно, и при рутинном обследовании очаг поражения, как правило, не заметен. Иногда отмечается контактная кровоточивость, относительно часто наблюдают эрозию или поверхностный дефект эктоцервикса, но эти находки непатогномоничны. Очаг можно распознать с помощью цитологического исследования и кольпоскопии. Диагноз всегда должен быть подтвержден результатом гистологического исследования ткани, полученной при биопсии.

Вопрос о том, что произойдет с больной с начальной CIN, очень важный в плане естественного процесса развития данной патологии, т. к. он непосредственно связан с лечебной тактикой. Обзор литературы последних 40 лет указывает на то, что CIN более высокой степени (CIN III) длительно персистирует или прогрессирует чаще, чем CIN I. Несмотря на то что CIN III может спонтанно регрессировать, прогрессирование в рак занимает более 15 % времени ее существования на этой стадии; аналогичный показатель для CIN I составляет 1 %. Частота персистенции и регрессии для CIN I и CIN II одинакова.

Если появится возможность точно предвидеть исход патологических изменений, выявляемых в Пап-мазках у конкретной пациентки, проблема лечения будет значительно упрощена. Безусловно, не у всех больных с атипическими клетками в мазках начнется прогрессия в CIN или возникнет РШМ. Тем не менее необходимо обследовать каждую больную с любой степенью дисплазии эпителия шейки матки.

К сожалению, большинство работ, посвященных естественному процессу развития CIN, выполнено в те времена, когда отсутствовали современные диагностические методы, в т. ч. и кольпоскопия, и во многих из них использовали только цитологические и гистологические исследования, которые привели к противоречивым показателям прогрессии и регрессии. Многие из публикаций, посвященных изучению биологического течения эпителиальной дисплазии шейки матки, проанализированы в обзоре, выполненном Harlan.

Частота прогрессии CIN в более высокую степень или инвазивный рак колеблется в пределах от 1,4 до 60 %. Интересно отметить, что широкий диапазон результатов представлен исследованиями, в которых применяли только цитологический метод для наблюдения за больными. Проблема постановки окончательного диагноза с использованием этого метода детально изучена: обращают на себя внимание значительные отклонения результатов даже при выполнении исследования самыми лучшими специалистами. При биопсии, особенно в случае маленького очага, естественное течение процесса CIN прерывается, что осложняет дальнейшее его изучение.

Даже результаты исследования биологического течения рака in situ существенно различаются; согласно публикациям, показатель ее прогрессии в инвазивный рак шейки матки может приближаться к 50 %. Вариабельность этих данных можно объяснить с точки зрения различной продолжительности периода наблюдения в исследованиях с момента установления диагноза рака in situ. У одних больных CIN трансформируется в инвазивный рак, аудругих, наблюдаемых в течение многих лет, не только не прогрессирует в инвазивный рак, но и в CIN более высокой степени.

Феномен «быстро возникшего» рака шейки матки у больных с нормальными мазками часто обсуждают в публикациях с акцентом на то, что документация результатов цитологического исследования в этих случаях нередко отсутствует. В исследовании из Канады авторы обнаружили, что более 95 % случаев «быстро возникшего» рака шейки матки (диагностированного в течение 3 лет после «нормального» мазка) обусловлены ложноотрицательными результатами, ошибками при интерпретации патологических изменений, а также неправильным забором материала для исследования.

По данным работы из Италии, из 115 больных раком шейки матки 70 % женщин никогда не проходили цитологический скрининг, в 7 % случаев диагноз был установлен во время анализа первого мазка, в 10 % — получены ложноотрицательные результаты; остальные больные не выполняли врачебные рекомендации или были недостаточно обследованы.

Благодаря современным диагностическим методам CIN выявляют в более молодом возрасте. Согласно нашим данным, медиана возраста больных раком шейки матки in situ снизилась примерно с 40 до 28 лет. Это, возможно, отражает своевременность скрининга больных высокого риска, что и позволяет выявлять данную патологию раньше. Учитывая, что большинство таких пациенток желают иметь детей и не состоят в браке, особое значение приобретает органосохраняющая терапия. По данным анализа примерно 800 больных CIN, выполненного в медицинском центре Duke University Medical Center, 30 % на момент постановки диагноза были в возрасте 20 лет или моложе, 25 % страдали бесплодием, 60 % не имели детей или имели одного ребенка.

Более 95 % больных имели опыт половой жизни к 20 годам, а 50 % начали вести ее регулярно с Шлет. Более половины этих больных имели 3 и более половых партнеров. Примерно в 50 % случаев диагноз CIN был установлен в течение 5 лет с момента начала половой жизни. Участие этих женщин в цитологическом скрининге очень важно с молодого возраста, когда они проявляют интерес к контрацептивным средствам или другим медицинским вопросам. Возможно, более раннее проведение скрининга рака шейки матки объясняет, почему CIN диагностируют в более раннем возрасте, чем в прошлые времена.

Конечно, в настоящее время вряд ли кто-то из специалистов удивится, принимая больную подросткового возраста или несколько старше 20 лет, у которой выявлен рак in situ. Таким образом, патология эпителия шейки матки может быть обнаружена на самых ранних этапах, и больная может жить с ней и обходиться без лечения в течение длительного времени, вплоть до состояния CIN III степени. В табл. 3.3 указано время трансформации CIN в более высокую степень у больных нашей клиники. Если у части пациенток наступало прогрессирование CIN в рак in situ, то оно происходило относительно быстро.

После достижения этого порога патологии у многих больных может произойти стабилизация. В настоящее время не существует ни одного метода, с помощью которого можно было бы спрогнозировать течение C1N у данной конкретной больной, определяя возможность стойкой пер-систенции или прогрессии в более высокую степень либо инвазивный рак шейки матки с указанием точного времени длительности этого процесса.

В 2001 г. Американское общество по кольпоскопии и цервикальной патологии (ASCCP) на основе консенсуса разработало руководство по наблюдению и лечению больных CIN. В порядке дискуссии в нем приведен обзор литературы о естественном процессе развития CIN. При анализе 4504 больных подсчитано, что CIN I регрессировала спонтанно в 57 % случаев, а прогрессировала в CIN II и III или рак — в 11 %. Темп прогрессии в рак составил 0,3 %. В метаанализе результатов исследований, изучавших естественный процесс развития CIN I, сделаны аналогичные выводы.

- Читать далее "Оценка результатов цитологии в гинекологии. Классификация Бетесда"

Оглавление темы "Цервикальная интраэпителиальная неоплазия - CIN":