Биопсия СЛУ в настоящее время — стандарт лечения пациенток, у которых клинически или рентгенологически до операции не выявлено метастазов в подмышечных узлах, поскольку узловой статус остается одним из важнейших прогностических факторов при инвазивном РМЖ.

Совсем недавно было показано, что таргетная подмышечная лимфодиссекция (TAD; Targeted Axillary Dissection) с биопсией СЛУ ценна для пациенток с отличным/полным ответом на НАХТ. Как биопсия СЛУ, так и TAD требуют тщательной и аккуратной обработки и изучения в патологоанатомической лаборатории для получения точных клинических результатов.

Мы описали методы, используемые в гистопатологических лабораториях для оценки этих образцов, и предложили характеристики, которые должны быть включены в гистологические отчеты.

Вместо 15, а обычно и больше, ЛУ из подмышечной области патологоанатомы получают в среднем два ЛУ в образце биопсии СЛУ. Это позволяет им исследовать эти ЛУ более тщательно и потенциально с применением различных методов как интраоперационно [например, с помощью ЗС, цитологического исследования отпечатков или одноэтапной амплификации нуклеиновых кислот (OSNA; one step nucleic acid amplification)], так и на послеоперационных тканях в парафине с формалиновой фиксацией (например, с помощью дополнительных «ступенчатых срезов»/«уровней» и/или ИГХ).

Некоторые из этих методов требуют значительного лабораторного времени и ресурсов, поэтому важно определить их ценность и учесть значимость выявления малообъемного заболевания. Последнее изменилось в результате исследований, таких как ACOSOG Z0011, и, как следствие, повлияло на оптимальную работу патологоанатомической лаборатории.

Патологи классифицируют метастатическую болезнь на три основные категории: макрометастазы (>2 мм) (рис. 1), микрометастазы (>0,2-2 мм) (рис. 2) (оба считаются с поражением ЛУ) и изолированные скопления опухолевых клеток (0,2 мм или менее) (рис. 3), которые считаются без поражения ЛУ в условиях первичной операции, но имеют другие последствия для женщин, получающих НАХТ (см. ниже).

а) Интраоперационные методы. Интраоперационная оценка ЛУ позволяет пациенткам с метастатическим заболеванием сразу же провести удаление подмышечных ЛУ, а не прибегать к повторной процедуре. Однако этот подход все чаще ставится под сомнение в отношении их с малообъемным заболеванием, и если раньше интраоперационное исследование на ЗС использовалось относительно широко, то теперь его применение сократилось.

В руках опытных специалистов, обладающих диагностическим опытом, ЗС обладает высокой чувствительностью и специфичностью, например, чувствительность составляет 92,6%, а специфичность — 100% в некоторых сериях. Ясно и неудивительно, что ЗС позволяет лучше выявлять макрометастазы, чем микрометастазы или изолированное скопление опухолевых клеток (ITC; isolated tumour cell cluster); сообщалось о ложноотрицательных показателях 79,3% для ITC, 59,8% — для микрометастазов и только 3,1% — для макрометастатического заболевания.

Как и ЗС, цитология отпечатков требует технических и интерпретационных знаний, но может успешно использоваться интраоперационно для исследования СЛУ; в одной из недавних серий чувствительность при выявлении метастазов составила 52,7% (49,7-55,8), специфичность — 99,5% (98,8-99,8), а ППЗ и ОПЗ — 97,3 (96,1-98,2) и 85,9% соответственно.

Как и следовало ожидать, подобно ЗС, цитология отпечатков — более точная для выявления опухолей большого объема (то есть макрометастатических).

OSNA включает измерение числа копий матричной рибонуклеиновой кислоты (РНК) цитокератина 19 в гомогенизированных образцах СЛУ. Этот метод имеет более высокую чувствительность в выявлении микрометастазов, чем ЗС или цитология отпечатков, и точность, сходную с ЗС и цитологией, для определения макрометастазов.

Это точный метод для интраоперационного обнаружения метастазов в ЛУ пациенток с инвазивным РМЖ. Однако, поскольку ткань была гомогенизирована, дальнейшая гистологическая оценка невозможна; нельзя диагностировать другие (например, неметастатические) заболевания, определить наличие экстракапсулярного распространения, а также в очень редких случаях получить несколько ложноположительных результатов, например из-за доброкачественных эпителиальных включений.

Хотя в некоторых группах эта методика используется удовлетворительно, она занимает больше времени, чем ЗС или цитология отпечатков, и более дорогостоящая. В частности, она не рекомендуется в постнеоадъювантный период.

Существует несколько причин, по которым ценность интраоперационной оценки в последние годы ставится под сомнение. Улучшились методы визуализации для рентгенологической оценки подмышечной области.

В результате пациентки, которым лучше всего подходит ПЛ, уже были определены до операции с помощью визуализации и ТИАЦ или трепан-биопсии. Пациентки с «пропущенным» узловым метастазом при визуализации и цитологии/биопсии (то есть выявленным только после операции), как правило, не имеют ни обширного, ни громоздкого заболевания.

Это важно, поскольку, хотя традиционно ПЛ рекомендовалась всем пациенткам с положительными ЛУ при РМЖ для точного стадирования подмышечной области и локорегионального контроля, исследования показали безопасность отказа от ПЛ у отдельных пациенток (например, с относительно малообъемным заболеванием).

По этим причинам некоторые группы в настоящее время опускают интраоперационную оценку и рекомендуют фиксацию и «рутинную» послеоперационную обработку СЛУ.

б) Послеоперационная оценка. После немедленной фиксации в 10-процентном буферном формалине ЛУ нарезаются как можно тоньше (2 мм или менее), все срезы помещаются и обрабатываются в парафине в одной или нескольких кассетах. Отдельные фрагменты одного СЛУ могут быть помещены в одну кассету, либо, при крупном размере, — в несколько кассет, однако каждый узел должен быть залит отдельно. Затем из каждого блока вырезается срез толщиной 3-4 мкм и просматривается срез, окрашенный H&E.

Такой подход позволяет выявить подавляющее большинство макрометастазов (то есть 2 мм и более) и рекомендуется в национальных руководствах (например, Королевского колледжа патологов Великобритании и Ирландии и Колледжа американских патологов). Качество окрашивания H&E важно для точной диагностики. Помимо одного среза H&E из каждого блока, некоторые специалисты регулярно используют и другие варианты, включая дополнительные срезы H&E из тканей, расположенных глубже в парафиновом блоке (также называемые ступенчатыми срезами или уровнями), и/или ИГХ.

Эти подходы в особенности позволяют обнаружить микрометастазы и ИГХ (см. рис. 3). Хотя в некоторых сериях было показано, что эти более мелкие отложения опухоли в узлах имеют прогностическое значение у пациенток с биопсией СЛУ, которые были отрицательными при первоначальном H&E-исследовании, разница в исходе через 5 лет была небольшой (1,2%), что указывает на то, что такие дополнительные исследования не имеют особой ценности, особенно, как отмечалось выше, когда необходимость дальнейшей аксиллярной лимфодиссекции в этой ситуации была поставлена под сомнение.

ИГХ для цитокератиновых маркеров, присутствующих в эпителиальных клетках, но не в лимфоцитах, облегчает выявление мелких очагов опухоли в ЛУ, но редко помогает диагностировать макрометастазы, которые не видны при окраске H&E. В одной серии из 216 пациенток у 56 (26%) метастазы были выявлены на H&E, ИГХ с Cam5.2 обнаружила депозиты еще у девяти (4%), но у четырех (2%) были микрометастазы, у пятерых (2%) — только ИГХ, и ни у одной не было макрометастатического заболевания.

При повторном просмотре этой серии все микрометастазы были видны на срезах H&E; иными словами, ИГХ не добавляла ценности тщательному изучению высококачественных H&E. Некоторые группы рекомендуют оценивать ИГХ в случаях, которые потенциально трудно выявить, например при инвазивном дольковом раке и/или в случаях после НАХТ с хорошим ответом (см. ниже). Британское руководство по составлению отчетов предлагает проводить ИГХ при наличии клеток, подозрительных на рак, но не рекомендует использовать уровни H&E или ИГХ в качестве рутинного метода.

Однако следует отметить, что в нашем отделении исследуются три уровня H&E, отчасти для компенсации потенциально неровного первого среза H&E и срезов ткани толщиной >2 мм, и это широко распространенная практика. Гистологические отчеты включают характеристики, представленные в табл. 1.

в) Таргетная подмышечная лимфодиссекция и биопсия сигнального лимфатического узла после неоадъювантной химиотерапии. Оценка биопсии СЛУ у пациенток, которые до начала системной терапии и после нее не имели поражения ЛУ, клинически/радиологически не отличается от таковой для тех, кто не получал НАХТ.

Однако оценка больных с известными метастазами в узлах (например, по данным предоперационной визуализации и трепан-биопсии), давших хороший ответ на терапию, часто оказывается более сложной. Макроскопически в целевом ЛУ, где установлена клипса-маркер, обычно наблюдается фиброз как реакция на ее введение; поэтому на ощупь он может быть твердым и даже увеличенным, даже если метастазов не было/нет. Следует отметить, что патологоанатомы должны регистрировать наличие маркерной клипсы, чтобы подтвердить правильность проведенного удаления.

Целевой узел и дополнительные СЛУ должны быть вырезаны с интервалом 2 мм или менее, и все они должны быть зашиты, как у пациенток, которые не получали системной терапии до операции.

Микроскопически при ответе на НАХТ в узле, как правило, отмечается реактивный фиброз, иногда вместе с другими гистологическими признаками, такими как листки пенистых макрофагов. Эти изменения могут маскировать рассеянную остаточную опухоль, которую трудно распознать и которая может быть пропущена, если не соблюдать особую осторожность при обследовании. В таких редких случаях для окончательной диагностики и подтверждения эпителиальной природы рака может быть полезно проведение ИГХ с цитокератинами.

В частности, важность малообъемного заболевания (микрометастазы или ITC) отличается в условиях после НАХТ, поскольку малообъемное заболевание может представлять собой ответ на лечение более крупных очагов. После НАХТ и микрометастазы, и ITC считаются состоянием без поражения ЛУ. Это может вызвать путаницу при определении стадии заболевания по системе TNM. Важно понимать, что pN0(i+) (состояние без предшествующей системной терапии) не является эквивалентом ypN0(i+) (состояние после НАХТ).

Микроскопическое измерение и, соответственно, классификация небольших остаточных очагов после НАХТ также могут быть не совсем простыми. В то время как в руководстве по стадированию AJCC TNM указано, что для классификации по YpN используется наибольший очаг остаточной опухоли в ЛУ, другие, в том числе и мы, в своих отчетах приводят показатель остаточной опухолевой нагрузки.

Поэтому в качестве размера метастаза мы указываем наибольшую площадь клеток рака, включая интервенционный стромальный фиброз. Кроме того, в условиях после НАХТ наряду с общим количеством удаленных узлов количеством узлов с остаточным метастазированием, размером самого крупного очага и наличием экстранодального распространения, мы сообщаем о количестве узлов с фиброзом, вызванным лечением, как с остаточной жизнеспособной опухолью, так и без нее.

Это может быть полезно в сочетании с предварительной визуализацией для определения числа вовлеченных в метастатическую опухоль узлов до начала системной терапии, что может помочь в принятии решения об объеме последующей лучевой терапии.

В заключение следует отметить, что целевые ориентиры патоморфологической оценки и описания СЛУ продолжают меняться. Ценность интраоперационного исследования в условиях доступности высококачественной визуализации и цитологии/трепан-биопсии вызывает больше сомнений, чем ранее, поскольку у большинства пациенток, у которых не было выявлено узловых метастазов до операции, будет определяться малообъемное поражение, не требующее подмышечной лимфодиссекции.

Задачей патоморфолога должно быть применение методики, которая позволяет выявить все случаи макрометастатического поражения СЛУ у пациенток, не получавших неоадъювантную терапию; рекомендуется выполнять максимально тонкие срезы с высококачественной окраской гематоксилином и эозином, тогда как исчерпывающий поиск микрометастазов и изолированных опухолевых клеток не имеет клинической ценности.

Однако в ситуации после НАХТ оценка может быть более сложной. Макропрепарирование образцов должно оставаться неизменным, но гистологическое исследование иногда может требовать применения иммуногистохимии наряду с высококачественными тонкими срезами, окрашенными гематоксилином и эозином, для точного выявления и измерения мелких очагов остаточной болезни, таких как изолированные опухолевые клетки, которые после НАХТ расцениваются как поражение узла.

- Читать далее "Новые методы обнаружения и оценки сигнального лимфатического узла при раке молочной железы - по руководству Великобритании"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.9.2026