Рак молочной железы (РМЖ) — давно известное заболевание. Первое письменное упоминание о РМЖ содержится в папирусе Эдвина Смита в 3000 г. до н.э.. С тех пор существовало несколько теорий, в которых пытались объяснить возможные причины возникновения РМЖ, но ни одна из них не была научно обоснована. Природа РМЖ стала проясняться лишь много позже.

Фундаментальный аспект понимания рака — понимание его поведения и, что очень важно, способа распространения. Только в середине XVIII в. Ле Дран предположил, что РМЖ распространяется по лимфатическим каналам.

Региональные ЛУ, в частности статус подмышечного узла, со временем были признаны наиболее важным прогностическим фактором в истории РМЖ. В связи с этим они стали объектом пристального внимания, а обширные исследования по определению самого подходящего и эффективного способа лечения этой анатомической области — предметом обширных исследований.

РМЖ — самое распространенное среди женских онкологических заболеваний. Им страдают более 1,3 млн женщин во всем мире. Достижения в области лечения РМЖ значительно улучшили выживаемость и позволили значительному и все возрастающему числу женщин сохранить жизнь при этом заболевании в анамнезе.

В связи с этим влияние терапии, пусть и эффективной, на качество жизни стало основополагающей частью стратегии лечения, а тщательная оценка его результатов, выявление баланса между онкологическими преимуществами, недостатками и осложнениями — центральной частью современного и целостного подхода к лечению РМЖ.

а) Хирургическое лечение подмышечной области. Поражение подмышечных ЛУ рассматривалось не только как существенный прогностический показатель, но и как важный компонент местного контроля РМЖ. До сих пор не было найдено комбинации предикторов состояния подмышечных узлов, которая заменила бы информацию, полученную при хирургическом и гистологическом исследовании.

В середине XVI в. Марк Аврелий Северино был первым, кто сообщил об удалении увеличенных подмышечных узлов у больных РМЖ.

Анри Ле Дран рассудил, что если поражение подмышечных узлов свидетельствует о плохом прогнозе на ранней стадии РМЖ, то их устранение путем хирургического удаления до дальнейшего распространения должно улучшить прогноз заболевания. Жан Луи Пети первым предложил выполнять резекцию молочной железы и пальпируемых подмышечных ЛУ единым блоком. Однако только в конце XIX в. радикальная мастэктомия стала стандартом лечения, который пропагандировал и популяризировал Уильям Холстед.

Повышение осведомленности женщин, внедрение скрининга молочной железы и технологический прогресс привели к более раннему выявлению РМЖ и, как следствие, к снижению частоты поражения подмышечных узлов. Таким образом, рутинная радикальная резекция подмышечных узлов при отсутствии клинических признаков их поражения не только не принесла пользы в онкологическом плане, но и, скорее всего, негативно сказалась на самочувствии и качестве жизни пациенток.

Поэтому крайне важно разработать процедуру, позволяющую точно определить состояние подмышечной области, чтобы помочь в соответствующем лечении без неприемлемой сопутствующей патологии. В 1993 и 1994 г. Краг и Джулиано сообщили о методе биопсии СЛУ в подмышечной впадине при лечении РМЖ.

Биопсия СЛУ как альтернатива ПЛ, о которой говорилось в других главах, с начала 2000-х гг. стала стандартом лечения пациенток с инвазивным РМЖ без клинических признаков метастазов в подмышечных ЛУ.

ПЛ ассоциируется со значительными и частыми сопутствующими заболеваниями, а именно лимфатическим отеком, образованием сером, нарушением функций руки и сенсорными изменениями.

Сама по себе биопсия СЛУ не лишена недостатков и осложнений. Однако по сравнению с ПЛ эти осложнения встречаются гораздо реже. Giuliano и соавт. сообщили, что общая частота осложнений после биопсии СЛУ составила всего 3% по сравнению с 35% при биопсии СЛУ/ПЛ.

Эта статья посвящена многочисленным осложнениям, связанным с любой операцией на подмышечной впадине, включая биопсию СЛУ. Однако встречаются и другие, редкие, осложнения.

б) Лимфедема. Самое значительное осложнение после лимфодиссекции, в том числе после биопсии СЛУ.

Во время процедуры биопсии СЛУ нарушаются лимфатические каналы. Это приводит к скоплению интерстициальной лимфатической жидкости, которая, в свою очередь, вызывает отек, вторичный по отношению к лимфедеме и пролиферативной активности фиброзно-жировых тканей. Эти изменения вызывают дискомфорт, а пораженная область может быть подвержена инфекции/целлюлиту.

Лимфатический отек проходит четыре стадии. Стадия 0 означает нормальную конечность с клинической точки зрения, но с нарушенным транспортом лимфы (иллюстрируется лимфосцинтиграфией). Стадия I — ранний отек, улучшающийся при поднятии конечности. Стадия II представляет собой точечный отек, который не проходит при подъеме. Стадия III характеризуется отложением фиброзно-жировых тканей и изменениями кожи.

По степени тяжести лимфедема классифицируется как легкая (увеличение объема конечности на <20%), умеренная (20-40%) или тяжелая (>40%).

Клиническая степень лимфедемы варьирует от отека только пальцев, отека запястья, отека предплечья до лимфедемы, затрагивающей всю руку. Симптоматические сообщения об отеке руки составляли от 3% после биопсии СЛУ до 27% после ПЛ. Сообщения об отеке руки не совпадали с измеряемой лимфедемой. Последняя лимфедема чаще совпадала с симптоматическим отеком руки. После биопсии СЛУ лимфатический отек отмечался реже (5%), чем после биопсии СЛУ/ПЛ (16%).

В целом только 41% пациенток, сообщивших об отеке руки, имели измеримый лимфатический отек, в то время как таковой отек был обнаружен только у 5% бессимптомных пациенток. Это несоответствие между симптомами и измеряемой лимфедемой имеет значение при представлении данных о частоте лимфатического отека и должно быть четко указано.

Существует несколько методов измерения и оценки степени лимфедемы. Измерения объема конечности можно проводить с помощью рулетки, порометра или методом вытеснения воды. Измерение с помощью рулетки — наименее точный метод определения объема; кроме того, трудно использовать точные контрольные точки для последующих оценок.

Риск развития лимфатического отека значительно варьирует: от 7 до 77% после ПЛ и от 0 до 13% после биопсии СЛУ. В одном из самых ранних исследований биопсии СЛУ лимфедема руки после биопсии СЛУ наблюдалась примерно в 5% случаев (исследование ALMANAC).

Лимфедема — хроническое заболевание, связанное с пожизненным риском. В 25% случаев она развивается через 3 года.

Ранние упражнения для рук способствуют открытию коллатеральных каналов, что может благоприятствовать снижению риска и степени лимфедемы. Поэтому важно выявить лимфатический отек на ранней стадии, чтобы физиотерапия дала положительный результат. Частота лимфедемы увеличивается с ростом числа удаленных ЛУ, что служит фактором, помогающим снизить риск лимфатического отека после биопсии СЛУ по сравнению с ПЛ.

Хронический лимфатический отек может также осложняться серьезными последствиями, такими как лимфангиосаркома, или синдром Стюарта-Тривса (STS). Это очень редкая агрессивная злокачественная опухоль с тяжелым прогнозом, о которой в 1948 г. сообщили Стюарт и Тривс в серии из шести случаев с хронической лимфедемой после радикальной мастэктомии. Она составляет <1% всех сарком. Опасность возникает через 824 года.

Это состояние фатально, и попытка хирургического вмешательства является радикальной, вплоть до квадрантэктомии. Гистологическая диагностика необходима для дифференциации от других злокачественных опухолей. Хирургическое лечение часто бывает радикальным и включает ампутацию или экзартикуляцию плеча. Тем не менее, к сожалению, объем операции не влияет на плохой прогноз.

в) Образование серомы. Серома — следствие любого хирургического вмешательства и не является исключительным осложнением процедуры ПЛ или биопсии СЛУ. Она возникает в результате реактивного скопления интерстициальной жидкости в потенциальном пространстве, оставленном иссеченной тканью. Это естественная реакция организма на травму. Небольшая серома обычно рассасывается.

Однако большое скопление, вызывающее напряженный отек и боль, требует чрескожного дренирования, предпочтительно под рентгенологическим наведением во избежание травмы других подмышечных структур/сосудов.

г) Подвижность руки/плеча. Операции на подмышечных областях ассоциируются с коморбидностью других конечностей, что связано с объемом хирургического вмешательства. Одно из самых ранних исследований биопсии СЛУ показало значительно лучшую функциональность руки после биопсии СЛУ по сравнению с ПЛ. Purushotham и соавт. показали, что подвижность плеча была менее нарушена после биопсии СЛУ, в отличие от ПЛ.

Однако разница была существенной только в ранний послеоперационный период и уменьшалась в течение последующих 3 мес послеоперационного периода.

д) Травмы нервов и сенсорные изменения. Онемение и парестезия верхней части руки и подмышечной области отмечаются в 70-80% случаев после ПЛ. Онемение остается наиболее распространенным сенсорным изменением, наблюдаемым в 55% случаев против 22% при ПЛ и биопсии СЛУ соответственно.

Кожные ветви чувствительных нервов могут быть перерезаны при разрезе кожи или диссекции. Межреберноплечевые нервы (МРПН) — самые распространенные сенсорные нервы, встречающиеся в подмышечной впадине. Они обычно берут начало от латеральной кожной ветви 2 и 4 межреберных нервов. Анри и Кумар описали, что эти нервы пересекают подмышечную впадину, чтобы в конечном итоге снабдить область медиальной части плеча. Они обеспечивают сенсорную иннервацию подмышечной области, латеральной части грудной клетки и медиальной части плеча.

Близость и расположение МРПН по отношению к содержимому подмышечной области и ЛУ создают опасность ятрогенного повреждения во время операции на подмышечной впадине, и такое повреждение было связано с послеоперационной потерей чувствительности и невропатической болью. В метаанализе Henry и соавт. сообщается, что в 16 исследованиях (1567 подмышечных впадин) были получены данные, указывающие на наличие МРПН в 98,4% случаев.

Чаще всего (90,6%) они исходили из волокон на уровне спинного мозга Т2 и обычно имели два варианта ветвления: в виде единого ствола в 47,0% случаев и в виде бифуркации в 42,2%. В последних случаях бифуркация обычно была неравномерной (63,4%). Такая анатомическая вариация объясняет различную степень послеоперационных сенсорных изменений.

Чтобы свести к минимуму это неприятное осложнение, хирургам необходимо проявлять осторожность и по возможности сохранять МРПН без ущерба для онкологической безопасности. В конечном итоге тщательное удаление и знание анатомии МРПН может привести к уменьшению данного послеоперационного осложнения и улучшить качество жизни пациентки.

При рассмотрении методов биопсии СЛУ было высказано предположение, что точная локализация места СЛУ с помощью лимфосцинтиграфии и разметки кожи снижает риск повреждения МРПН. Лимфосцинтиграфия приносит ограниченную пользу при увеличении хирургической ловкости. В настоящее время в мире практикуется двойной метод биопсии СЛУ с использованием ручного у-зонда в качестве радиоизотопного индикатора и отслеживания синего красителя в сочетании с тщательной диссекцией, что позволяет сохранить МРПН.

Учитывая ограниченный объем операции, уменьшение частоты сенсорных изменений может быть достигнуто при использовании биопсии СЛУ.

е) Синдром подмышечной области. Синдром подмышечной области означает фиброзную полосу, тяж, вторичный склероз вен и лимфатических сосудов с окружающим фиброзом. Это наблюдается после операций на подмышечных венах, особенно после ПЛ. Он также встречается после биопсии СЛУ, но гораздо реже. Синдром подмышечной области отмечается в 72 и 20% случаев после ПЛ и биопсии СЛУ соответственно. Он также встречается в случаях с обширным поражением подмышечных узлов.

Иногда синдром подмышечной области образует подкожные узлы, и его следует отличать от рецидива РМЖ. Koehler и соавт. сообщили о распространенности синдрома подмышечной области в 50% случаев через 18 мес , а Baggi и соавт. выявили 51% случаев через 8 нед после операции.

Состояние самоограничивающееся, хотя физиотерапия и ручной лимфодренаж могут ускорить его разрешение. Синдром подмышечной области наблюдается в ранний послеоперационный период и значительно реже встречается через 3 мес, а через 1 год не отмечается ни одного случая.

ж) Анафилактическая реакция на синий краситель. Локализация СЛУ может осуществляться путем интрапаренхимальной или подкожной инъекции синего красителя, отдельно или в комбинации с радиоактивным веществом. Изосульфановый синий (IB) — это патентованный краситель, поглощаемый лимфоидной тканью. Синий краситель используется для лимфатического картирования и идентификации СЛУ.

В большом исследовании, включавшем 1456 пациенток с РМЖ, которым была проведена биопсия СЛУ с применением как синего красителя, так и РИ, был отмечен ряд побочных реакций в 0,06-2,7% случаев со средним риском 0,71 %. Симптомы варьировали от легкой крапивницы и эритемы до тяжелых — отека легких, гипотензии и цереброваскулярного коллапса. В общей сложности у 12 участниц (0,8%) в этом исследовании наблюдались тяжелые анафилактические реакции. У всех 12 пациенток наблюдались сердечно-сосудистый коллапс и кожные реакции.

Этим пациенткам потребовалась госпитализация в отделение с высокой степенью зависимости для послеоперационного лечения. Смертельных исходов или стойкой утраты трудоспособности не зарегистрировано. Симптомы обычно проявляются в течение 15-30 мин с момента инъекции. Раннее определение и оперативные действия имеют решающее значение для предотвращения серьезных последствий.

Montogomery и соавт. классифицировали реакцию на синий краситель на три степени: G1 — легкая крапивница, G2 — легкая гипотензия, не требующая лечения, и G3 — тяжелая гипотензия, требующая применения вазопрессоров. Хотя реакция на синий краситель — редкое явление, его не следует использовать беременным или тем, у кого известна реакция на этот краситель. Реакция на изосульфановый синий отмечалась в 1,4% случаев использования этого красителя.

В Великобритании патентованный синий V краситель (изомер изосульфана) используется в сочетании с радиоактивным ([99m]Tc) наноколлоидом. Эта двойная методика позволила выявить СЛУ у 99% пациенток. Патентованный V синий — краситель, применяемый в текстиле и пищевых продуктах (E131). NEW START и ALMANAC, крупнейшие британские наборы данных по биопсии СЛУ, продемонстрировали 1% частоты аллергических реакций при проведении почти 6000 процедур. О смертности не сообщалось.

Большинство этих реакций были 1-й степени, но в других случаях фиксировалась несмертельная остановка сердечно-дыхательной деятельности. Другой синий краситель, используемый для биопсии СЛУ, — метилтиониния хлорид (Метиленовый синий). Он применяется реже из-за опасений, связанных с поглощением лимфы и некрозом жира в месте инъекции, но, по-видимому, на него реже возникают аллергические реакции.

Необходимо приложить все усилия, чтобы свести к минимуму риск для пациентки. Учитывая, что в Великобритании ежегодно диагностируется около 55 000 новых случаев РМЖ и значительная часть из них (до 70%) подвергается биопсии СЛУ, 1% частота реакций будет равна потенциально 400 неблагоприятным событиям в год. Пациентка должна быть проинформирована об использовании синего красителя и частоте реакций на него, что должно быть отражено в бланке согласия.

Для пациенток с серьезной аллергией в анамнезе или известной аллергией на пищевые красители можно провести предоперационный кожный патч-тест, и в случае положительного результата следует избегать использования синего красителя, рискуя снизить частоту обнаружения. В этих ситуациях пациентку следует проконсультировать по поводу проведения подмышечной пункции.

з) Раневая инфекция: инфекция области хирургического вмешательства. Это еще одно распространенное последствие любой операции, но не только процедуры биопсии СЛУ. Хирургия молочной железы относится к категории «чистых» операций и имеет самый низкий риск (2-4%) развития инфекции в области хирургического вмешательства.

Тем не менее после химиотерапии ожирение, сахарный диабет, курение или применение иммунодепрессантов могут привести к повышению риска развития раневой инфекции, поэтому в таких случаях рекомендуется интраоперационная профилактика антибиотиками.

и) Резюме. Достижения в области лечения РМЖ связаны с существенным улучшением выживаемости. Поэтому качество жизни выживших после РМЖ стало важным аспектом ухода за этими пациентками.

Радикальные операции связаны со значительной болезненностью грудной стенки и рук. Появление хирургических вмешательств, включающих сохраняющую грудь операцию, онкопластический подход и менее обширную подмышечную операцию в виде биопсии СЛУ, намного улучшило качество жизни пациенток.

Более того, биопсия СЛУ приводит к существенно меньшей послеоперационной заболеваемости после подмышечных операций, включая раневую инфекцию, образование серомы, повреждение сенсорных и двигательных нервов, боль, потерю силы руки, нарушение диапазона движений плеча и лимфедему, которая особенно беспокоит женщин, подвергающихся подмышечным операциям.

Поэтому в современную эпоху лечения рака важно, чтобы качество жизни пациенток было приоритетным при планировании терапии, разумеется, без ущерба для онкологических аспектов.

- Читать далее "Патоморфологическое исследование и отчетность по сигнальным лимфатическим узлам при раке молочной железы - по руководству Великобритании"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.9.2026