Поражение подмышечных ЛУ при РМЖ, как правило, указывает на плохой прогноз с сопутствующим снижением 5летней выживаемости на 28-40%. До 1980-х гг. диссекция подмышечных ЛУ (ПЛ) считалась «золотым стандартом» при лечении и стадировании РМЖ, а также при планировании адъювантной терапии.

Понимание того, что опухолевые клетки упорядоченно и предсказуемо мигрируют из первичного очага в ЛУ первого эшелона (сигнальные узлы), а затем просачиваются в последующие узлы, способствовало сдвигу парадигмы в сторону деэскалации в лечении подмышечной области без ухудшения онкологических результатов.

Krag и соавт. впервые применили метод биопсии СЛУ при РМЖ с помощью радиолокации путем периопухолевого введения сернистого коллоида технеция-99m (99m]Tc). Они сообщили о 82% (n=22) выявления (IR; identification rate) со 100% точности в прогнозировании состояния подмышечных узлов.

Далее последовало интраоперационное картирование с использованием витального голубого красителя, проведенное Giuliano и соавт., которые сообщили о коэффициенте выявления 65% при чувствительности 88% и 6,5% ложноотрицательных результатов. Albertini и соавт. первыми объединили эти два метода и успешно выявили СЛУ в 92% случаев (n=62) со 100% прогностической точности.

Существуют различные методы картирования СЛУ, и это один из наиболее критических факторов, влияющих на IR и FNR при биопсии СЛУ, и на сегодняшний день отсутствует стандартизированный протокол выполнения данной процедуры. Имеются разные методы ее выполнения, и появляются все новые и новые. Тем не менее независимо от методики СЛУ удается выявить примерно у 96% пациенток, и это хорошая новость.

Во многих исследованиях отмечается более высокий IR при комбинированном использовании синего красителя и радионуклидной методики, что считается более надежным и превосходит использование одного метода в отдельности. В исследовании ALMANAC IR составил 96-97% при применении двойной методики, которая в настоящее время считается «золотым стандартом» биопсии СЛУ.

Эти два метода дополняют друг друга, при этом синий краситель обеспечивает добавочное визуальное сопровождение, что упрощает процедуру.

В следующем разделе описаны обычно применяемые в биопсии СЛУ индикаторы:

1. синий краситель;
2. радиоактивный изотоп.

а) Синий краситель. Идеальный синий краситель для биопсии СЛУ должен обладать наивысшим IR и наименьшим количеством побочных эффектов. Чаще всего используемые синие красители — изосульфановый синий (1%), синий патентованный V натриевый (2,5%) и метилтиониния хлорид (Метиленовый синий*) (MBD; methylene blue dye) (1%). Различная молекулярная структура синих красителей обусловливает их уникальные свойства.

Изосульфан и патентный синий обладают высоким сродством к белкам благодаря сульфокислотам. Они соединяются с аминогруппами на поверхности белка, в то время как MBD не проявляет сродства к белку при 37 °C.

1. Изосульфановый синий. Известный также как лимфазуриновый синий, изосульфановый синий — это изомер патентованного синего V, который имеет кальциевую и натриевую соль. Последняя используется в биопсии СЛУ, поскольку она связывается с альбумином и другими белками и всасывается в лимфатическую систему.

2. Синий патентованный V. Он известен под различными названиями, такими как альфазурин, сульфановый синий, патентованный синий фиолетовый и патентованный синий чистый. По механизму действия он схож с изосульфановым синим.

3. Метиленовый синий. Коллер впервые сообщил об использовании метилтиониния хлорида (Метиленового синего*) для биопсии СЛУ. Это темно-зеленое кристаллическое соединение, которое в растворе становится темно-синим. Помимо диагностической роли при биопсии СЛУ, пищеводе Берретта, мочевых свищах, паратиреоидах и т.д., он также играет терапевтическую роль в реанимации для улучшения результатов лечения у пациенток с гиповолемическим шоком.

Благодаря широкой доступности, отсутствию потенциально опасных для жизни аллергических реакций и более низкой стоимости многие центры (включая автора) предпочитают применять только MBD.

Он безопасен даже для беременных пациенток и является эффективной альтернативой изосульфану и патентованному синему.

В систематический обзор Li J. и соавт. было включено 18 исследований, в которых использовался только MBD для биопсии СЛУ, и они показали IR 91%, FNR 13%, объединенную чувствительность 87%, ОПЗ 91% и точность 94%. Han C. и соавт. провели мини-обзор факторов ложноотрицательной биопсии сигнального узла при РМЖ с использованием только MBD.

Они обнаружили, что меньший объем опухоли, увеличение числа СЛУ, удаление всех крупных или твердых ЛУ и улучшение опыта хирурга могут снизить FNR. Исследования показали, что метилтиониния хлорид (Метиленовый синий*) превосходит другие синие красители в отношении FNR. Однако после добавления двух случайных эффектов в ходе статистического анализа не было обнаружено значительной разницы в IR.

Чтобы отказаться от ПЛ, Американское общество хирургов-маммологов рекомендует, чтобы IR составлял 85%, а FNR — 5% или менее.

Нежелательные явления, связанные с синим красителем, включают помехи при пульсоксиметрии, татуировку на коже, обесцвечивание жидкостей организма, а также анафилактические и аллергические реакции, которые при использовании изосульфанового синего обычно бывают тяжелыми и требуют реанимации в 0,16-1,1% случаев.

Можно провести кожную пробу на выявление гиперчувствительности, но она недостаточно чувствительна. Рутинная профилактика не рекомендуется. Однако в случаях высокого риска тяжесть, а не частоту возникновения реакции гиперчувствительности можно снизить с помощью профилактического лечения с применением 100 мг гидрокортизона (или 20 мг метилпреднизолона, или 4 мг дексаметазона), 50 мг дифенгидрамина и 20 мг фамотидина внутривенно непосредственно перед или во время процедуры индукции.

Метилтиониния хлорид (Метиленовый синий*) имеет более низкую частоту анафилактических реакций (0,0006%). Тем не менее у него есть и другие побочные эффекты, такие как внутрикожное введение, которое может привести к некрозу кожи, и интрапаренхимальное введение, что в отдельных случаях может вызвать уплотнение, боль и эритему.

Имеются сообщения о том, что у пациенток, принимающих серотонинергические препараты, при применении MBD развиваются отек легких и серотониновый синдром. Эти побочные эффекты потенциально можно минимизировать, разбавляя метилтиониния хлорид (Метиленовый синий*) нормальным изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:1 -1:7.

б) Радиоактивный коллоид. Для разметки СЛУ используются такие коллоидные РИ, как фильтрованный и нефильтрованный сернистый коллоид [99m]Тс, коллоид олова (сурьмы) [99m]Тс, наноколлоид альбумина, меченный [99m]Тс, [99m]Тс-пертехнетат и [99m]Тс-декстран. Успех обнаружения СЛУ в основном определяется размером частиц и поверхностными характеристиками коллоидных частиц, влияющих на скорость миграции препарата из места инъекции в лимфатические капилляры и его фагоцитоз макрофагами ЛУ.

Таким образом, цель — быстрый транспорт коллоидных частиц в СЛУ со стойким удержанием.

Нефильтрованный радиоактивный коллоид лучше подходит для биопсии СЛУ, поскольку более крупные частицы (100-1000 нм) в нефильтрованном растворе лучше и на более длительное время задерживаются сигнальными ЛУ, что может снизить FNR. В отличие от этого, фильтрованный коллоид лучше подходит для лимфосцинтиграфии, поскольку более мелкие коллоидные частицы быстрее выводятся из места инъекции, что позволяет быстрее визуализировать СЛУ до перехода к узлам второго и третьего эшелона в подмышечной впадине.

Однако частицы размером <5 нм — неидеальный вариант, потому что они выводятся из места инъекции через лимфатические пути и кровеносные капилляры.

Разрабатываются новые и эффективные радиотракторы, например [99m]Tc-tilmanocept ([99m]Tc-TM), который быстрее выводится из места инъекции, имеет высокую степень локализации и скорость выделения из СЛУ, а также меньшее накопление в дистальных узлах, чем [99т]Тс-коллоидный альбумин, но сходное поглощение СЛУ с [99m]Тс-коллоидной серой.

[99m]Тс-ритуксимаб, разработанный Li и соавт., содержит меченное [99m]Тс моноклональное антитело, направленное против CD20, обильно экспрессирующегося на поверхности В-клеток в ЛУ. Его однородная молекулярная масса и размер предотвращают его миграцию из СЛУ в ЛУ второго эшелона, что позволяет добиться четкой визуализации ЛУ и более высоких показателей успешности лимфосцинтиграфии.

Недавно ilem-Ozdemir и соавт. подготовили новую комбинацию РИ и синего красителя под названием [99m]Тс изосульфановым синим для использования в качестве единственного агента, но она все еще находится в стадии оценки. Ее эффективность в разметке ЛУ была изучена на крысах и показала многообещающие результаты. Использование радиоактивного коллоида требует наличия специализированных учреждений ядерной медицины, подготовленного персонала и специальных процедур по обращению и утилизации изотопов.

Это создает определенные логистические сложности. В связи с этим в учреждении должна быть разработана система защитных мер при работе с радиоактивными материалами и их утилизации. Приготовление и введение радиоактивного коллоидного препарата, а также тщательная и правильная утилизация загрязненного оборудования и перчаток должны осуществляться под контролем аккредитованного отделения ядерной медицины. Данная методика также предполагает невысокий уровень радиационного облучения как для пациентов, так и для медицинского персонала.

Однако некоторые пациенты могут испытывать беспокойство, поэтому получение их информированного согласия является обязательным шагом. Рекомендуется проводить выборочный радиационный мониторинг в зонах, которые могут подвергаться радиоактивному загрязнению. При этом в операционных помещениях не требуется дополнительных мер радиационной защиты, специального оборудования для мониторинга или особых протоколов утилизации отходов.

в) Биопсия сигнального узла: методика. В клинической практике существуют различные подходы к методикам инъекции при биопсии СЛУ. Это в основном связано с характером лимфатического дренажа молочной железы и самой опухоли: независимо от локализации отток лимфы происходит через общий афферентный лимфатический сосуд к общему подмышечному СЛУ, что объясняет идентификацию одних и тех же лимфатических узлов независимо от места инъекции.

1. Места инъекций. Внутрикожные, внутрипаренхимальные и субареолярные. Различные места введения радиоколлоидов и красителей — околоопухолевая, периареолярная или субареолярная области (рис. 1), через внутрикожный, подкожный или интрапаренхимальный путь соответственно.

Huber классифицировал места инъекций для разметки биопсии СЛУ в молочной железе на две категории: глубокие (околоопухолевые, подопухолевые и внутриопухолевые) и поверхностные (внутрикожные, подкожные, периареолярные и субареолярные).

Исследование, проведенное Саппеем с помощью двухтрассирующей инъекции, подтвердило, что субареолярное лимфатическое сплетение (сплетение Саппея), дерма кожи и паренхима молочной железы имеют общее эмбриологическое происхождение и дренаж к одним и тем же подмышечным узлам. Это послужило основой для поверхностных (внутрикожных, субдермальных) и центральных (субареолярных, периареолярных) инъекций.

Изначально глубокое периопухолевое введение трассирующих веществ было предпочтительнее поверхностного и получило широкое распространение в группах из Северной Европы, которые наблюдали IR СЛУ 97,2% и FNR 3,1%. Giuliano и соавт. и Cox и соавт. решительно выступали за использование интрапаренхимальной инъекции, что подтверждалось результатами, свидетельствующими о FNR 1% или менее и IR около 100%.

Однако этот подход был подвергнут критике из-за его ограниченной роли при непальпируемых, мультицентрических опухолях и поражениях верхнего наружного квадранта из-за «феномена просвечивания», то есть перекрытия сигналов от места инъекции и подмышечной области. Периопухолевая инъекция имеет еще один недостаток — она требует значительного опыта для достижения более высоких показателей успешности биопсии СЛУ, так как правильно ввести трассирующий препарат в околоопухолевую паренхиму на глубину, равную глубине поражения, технически сложно.

Кроме того, следует быть осторожным, чтобы не ввести краситель в опухоль, поскольку опухолевые клетки могут препятствовать лимфатическим путям, или в серозную полость после биопсии молочной железы, потому что серома не содержит лимфатических каналов. Эти нарушения техники могут привести к ошибкам.

Субареолярное введение синего красителя было впервые описано Керном с 98% IR и 0% FNR у 40 пациенток и считается более простым и безопасным методом, не требующим обширного опыта, с аналогичными результатами по сравнению с околоопухолевыми или интрапаренхимальными инъекциями красителя.

Veronesi и соавт. успешно зарегистрировали IR 98% (n = 163) и FNR 5,4% при использовании γ-зонда после подкожного введения [99m]Тс-коллоидного альбумина.

Jiyu Li и соавт. отметили, что IR для биопсии СЛУ в исследованиях с применением субареолярного введения (94%) был значительно выше, чем в исследованиях с использованием периопухолевого введения (89%).

Borgstein и соавт. вводили синий краситель подкожно над первичной опухолью в 90 случаях и в периареолярную область в 130 процедурах и наблюдали 94% совпадения между этими двумя методиками.

Rodier и соавт. также сообщили о схожих показателях IR в группах периареолярного и околоопухолевого введения.

Другое наблюдение Borgstein и соавт. на 220 пациентках, в котором сравнивались периареолярное введение синего красителя и периопухолевое введение радиоколлоида, продемонстрировало, что все узлы, в которые вводился синий краситель, были горячими. Аналогичным образом в нерандомизированном исследовании Bauer сравнивались периопухолевые и субареолярные инъекции как синего красителя, так и РИ, и были получены данные о 95 и 97% IR соответственно. Эти исследования позволяют предположить, что независимо от расположения опухоли в молочной железе все лимфатические пути оттекают к одному и тому же СЛУ.

Однако исследования показали, что внутрикожное (периареолярное) введение радиоколлоида превосходит околоопухолевое или подкожное. Использование периареолярного метода введения имеет ряд преимуществ перед другими:

• он не требует точного места инъекции и относительно прост в исполнении;

• благодаря плотному субареолярному сплетению, которое быстро очищает трассирующие агенты, их процент достижения СЛУ выше при введении через периареолярный путь, чем через околоопухолевый;

• это полезный подход для пациенток с непальпируемыми и мультицентрическими опухолями;

• при опухолях, расположенных в наружном верхнем квадранте молочной железы, периареолярное введение увеличивает расстояние между местом инъекции и подмышечными СЛУ, что позволяет уменьшить эффект просвечивания и улучшить идентификацию СЛУ.

Хотя периареолярная инъекция дает большее количество СЛУ, цель заключается не в том, чтобы обнаружить как можно больше СЛУ, а в том, чтобы определить узел, который является первым дренирующим местом. Тем не менее количество положительных узлов, выявленных в обеих группах, существенно не отличается.

СЛУ внеподмышечной локализации или парастернальные (внутренние грудные) узлы обычно связаны с опухолями медиальных квадрантов и чаще визуализируются после периопухолевого введения. Однако большинство хирургов не выполняют их регулярное удаление.

д) Дозирование:

1. Синий краситель. Наиболее часто используемые дозы синего красителя [1% изосульфановый синий или разбавленный метилтиониния хлорид (Метиленовый синий*)] для биопсии СЛУ составляют 2 и 5 мл. В систематическом обзоре 18 исследований, проведенном Li J. и соавт., объем варьировал от 0,1 до 10 мл, и не было отмечено разницы в IR или FNR между 2- и 5-миллилитровыми инъекциями MBD. У пожилых пациенток (старше 65 лет) или у пациенток с большой молочной железой можно рассмотреть возможность увеличения объема инъекции до 8-10 см³ в связи с более высоким риском неудачи при разметке СЛУ.

2. Радиоактивный коллоид. Количество вводимого радиоактивного коллоида зависит от продолжительности периода между введением радиоактивной метки и началом биопсии СЛУ, и оптимальный интервал между ними еще предстоит определить. Однако, как показывают предыдущие исследования, он варьирует от 30 мин до 24 ч.

3. Однодневный протокол (интервал 1-6 ч). Чаще всего применяемая доза — 0,5 мКи радиофармпрепарата, меченного [99m]Tc, в объеме 0,2 мл внутрикожно или 4-8 мл околоопухолевым способом. Технолог ядерной медицины доставляет РИ в свинцовом футляре в операционную для введения в день операции.

4. Двухдневный протокол (интервал 16-20 ч). Радиоколлоид, меченный [99m]Tc (в дозе 2,5 мКи), вводится за день до операции в объеме 0,2 мл внутрикожно или 48 мл вокруг опухоли. Шестичасовой период полураспада сернистого коллоида технеция ограничивает сроки проведения операции. Внутриопухолевое введение требует большего объема и радиоактивности для преодоления высокого внутриопухолевого давления и занимает много времени для визуализации СЛУ.

Не было выявлено существенных различий в количестве извлеченных СЛУ и FNR между одно- и двухдневными протоколами, однако двухдневный протокол может иметь определенные преимущества — он может обеспечить более высокое соотношение количества СЛУ к фону и значительно более низкую радиоактивность в резецированном образце по сравнению с однодневным протоколом. Он позволяет рационально использовать время в операционной, избегая задержек, связанных с введением препарата в день операции. Тем не менее интраоперационное введение РИ более удобно, эффективно, безопасно и комфортно для пациентки.

е) Предоперационная лимфосцинтиграфия. Впервые биопсия СЛУ была широко применена при злокачественной меланоме. Учитывая переменный лимфатический дренаж, который может находиться далеко от места первичной опухоли, предоперационная лимфосцинтиграфия в таких случаях оказывается полезной, поскольку обеспечивает широкое поле зрения при локализации СЛУ.

Однако лимфатический дренаж молочной железы относительно ограничен подмышечной впадиной, и исследования показали, что предоперационная лимфосцинтиграфия — необязательное условие для биопсии СЛУ у больных РМЖ с учетом успешной интраоперационной идентификации СЛУ, особенно при использовании метода двойной метки.

McMaster и соавт. и Burak и соавт. сообщили об отсутствии существенной разницы в показателях FNR между пациентками, которым проводилась лимфосцинтиграфия, и теми, кто ее не проходил. Более того, ручной γ-зонд с коллиматором имеет узкое поле обзора, и его чувствительность все же ниже, чем у ручного γ-детектора, используемого интраоперационно. Кроме того, предоперационная лимфосцинтиграфия увеличивает стоимость и отсрочку операции, а также заставляет пациенток больше нервничать перед операцией.

ж) Этапы биопсии сигнального лимфатического узла:

1. Введение индикатора:

А. Радиоколлоид и синий краситель вводятся внутри-/околоопухолевым путем или внутрикожно/подкожно над местом опухоли или периареолярно/субареолярно с помощью иглы 25G, как обсуждалось ранее (рис. 2, 3).

Б. Пузырек воздуха (0,2 мл) набирается в шприц за радиоколлоидом, чтобы обеспечить введение всего объема с минимальной утечкой, не оставляя его в игле во избежание ложных результатов. Полезно наложить сухую марлю на место инъекции во время извлечения иглы.

В. При околоопухолевом введении радиоколлоид вводится глубоко в паренхиму молочной железы вокруг опухоли, как правило, в четырех местах: выше, медиальнее, ниже и латеральнее опухоли, или может вводиться полукругом вдоль подмышечной области. Если опухоль не пальпируется, иглу вводят под контролем УЗИ.

Г. Для интрадермальной инъекции иглу вводят под острым углом к коже, при этом возникает дермальный рубец, в отличие от субдермальной инъекции, которая проводится под кожей в подкожную клетчатку.

Д. Аналогичным образом MBD вводится за 5 мин до выполнения разреза, после чего молочная железа мягко массируется в течение примерно 5 мин для расширения лимфатических сосудов и ускорения дренажа трассирующего агента.

2. Определение радиоактивности. Ручной γ-зонд используется для определения максимальной радиоактивности в подмышечной впадине. Камера должна быть оснащена низкоэнергетическим коллиматором с высоким разрешением и пиком 140 кэВ с 20 процентным окном, расположенным по центру пика. Если перед разрезом не удается обнаружить «горячую точку», в место предыдущего введения радиоактивного коллоида можно ввести 10-40 мл изотонического раствора натрия хлорида или местного анестетика, а затем повторить массаж молочной железы.

Это повышает интерстициальное давление, заставляя большее количество индикатора оттекать в лимфатические каналы. Риск неудачи выше у пациенток с предшествующей операцией на молочной железе или подмышечной области из-за блокировки нормальных лимфатических каналов и формирования измененных путей лимфооттока. В таких случаях предпочтительнее проводить предоперационную лимфосцинтиграфию, а также использовать двойные метки.

3. Выполнение разреза. При выполнении биопсии СЛУ разрез длиной приблизительно 2-3 см традиционно производится по линии роста волос в подмышечной впадине. Его локализация может определяться зоной максимальной радиоактивности (при использовании радиофармпрепарата) или сигналом от флуоресцентного красителя (ICG; indocyanine green) — в зависимости от применяемого метода (рис. 4).

Разрез для биопсии СЛУ должен быть таким, чтобы его можно было продлить или использовать для последующей ПЛ при наличии показаний.

4. Определение сигнального узла.

А. Сделав разрез в подмышечной фасции, необходимо тщательно искать синие лимфатические каналы, которые после обнаружения можно идентифицировать с помощью щадящей и в идеале бескровной диссекции, чтобы достичь СЛУ (рис. 5-9).

Б. Следует удалять синие узлы, расположенные наиболее проксимально к опухоли, так как при быстрой миграции синего красителя может произойти окрашивание дистальных ЛУ, не являющихся сигнальными.

В. Подозрительные пальпируемые узлы также должны быть удалены для оценки, поскольку ЛУ, замещенный опухолью, вряд ли поглотит краситель.

Г. Сначала удаляется самый радиоактивный ЛУ, обнаруженный у-зондом, и производится подсчет ex vivo. Удаление последующих ЛУ осуществляется в соответствии с «правилом 10 процентов», то есть все ЛУ с количеством радионуклидов, превышающим 10% количества радионуклидов в наиболее радиоактивном узле, должны быть иссечены.

Д. Обычно удаляют от двух до трех СЛУ. После иссечения четырех или пяти СЛУ ценность дополнительных узлов крайне мала. Любые подозрительные пальпируемые узлы также должны быть иссечены независимо от того, являются ли они радиоактивными, поскольку опухолевые узлы могут не принять много трассирующего вещества. Е. По завершении процедуры надо определить количество фона и радиоактивность ex vivo для каждого иссеченного узла с помощью у-зонда.

Если в подмышечной впадине наблюдается «высокий остаточный фон», необходимо убедиться, что удалены все самые «горячие» узлы. Если количество оставшихся узлов равномерно и составляет более 10% и при этом не обнаружено «незаметных» участков с повышенной радиоактивностью, то другие узлы иссекать не нужно, если они не вызывают подозрений при пальпации.

5. Патоморфологическая оценка сигнального узла. Удаленные СЛУ помещают в физиологический раствор для срочного интраоперационного гистологического исследования (замороженных срезов) на наличие метастазов.

Любая опухолевая депозитарная ткань в подмышечной жировой клетчатке обычно классифицируется как «пораженный узел». Метастазы в СЛУ группируются на основе размера наибольшей опухолевой депозитарной ткани следующим образом:

а) изолированные скопления опухолевых клеток — небольшие скопления опухолевых клеток размером не более 0,2 мм или несливающиеся или почти сливающиеся скопления клеток, не превышающие 200 клеток в одном срезе. В 8-й редакции Американского объединенного комитета по борьбе с раком (AJCC; American Joint Committee On Cancer) изолированные скопления опухолевых клеток определяются как pN0(i+).

б) микрометастазы — метастатические отложения размером >0,2 мм, но ≤2,0 мм. Если они присутствуют, то обозначаются как pN1mi в соответствии с системой стадирования AJCC.

в) макрометастазы — любое скопление опухолевых клеток размером >2,0 мм. В классическом варианте они обозначаются как «пораженные узлы».

Скрытое метастатическое заболевание — узловые метастазы, которые не видны при первичном исследовании гематоксилином и эозином, но обнаруживаются впоследствии при иммуногистохимическом окрашивании или полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (что не рекомендуется для рутинной оценки). Скрытые микрометастазы не имеют значения с точки зрения хирургического лечения и исхода заболевания.

Гистологически негативные узлы, положительные по результатам иммуногистохимического окрашивания или полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой, по-прежнему классифицируются как pN0 в соответствии с 8-м изданием AJCC.

Внеузловое распространение (ENE) в СЛУ, определяемое как наличие опухолевых клеток или скоплений за пределами капсулы ЛУ, ассоциируется с повышенным бременем метастазирования в подмышечные ЛУ, частота которого варьирует от 58 до 84%.

6. Меры предосторожности при работе с тканевыми образцами должны быть хорошо промаркированы «радиоактивными» этикетками и храниться отдельно в местах, предназначенных для радиоактивного материала, в течение 72 ч после введения радиоактивного препарата. По истечении этого времени с ними можно работать в обычном режиме. ЛУ также должны храниться отдельно в течение 36 ч и быть помечены «радиоактивными» этикетками.

Предотвратить эффект «просвечивания» при опухолях в верхнем наружном квадранте или хвосте подмышечной области можно следующими способами:

а) присоединением коллиматора к γ-зонду, что делает его более направленным;

б) введением меньшего объема радиоактивного коллоида, что ограничит размер зоны диффузии, облегчая выявление подмышечных очагов;

в) субареолярной инъекцией вместо околоопухолевой, что увеличит расстояние между местом инъекции и подмышечной впадиной, минимизируя возможность перекрытия.

Эти решения требуют от хирурга умения предвидеть проблему до введения препарата. Если проблема обнаруживается после этого, хирург должен приступить к резекции опухоли, что устраняет помехи от места инъекции при последующем осмотре подмышечной области.

- Радиационная опасность для поставщика. После процедуры доза радиации, получаемая в области торса хирургом, составляет 1,33 мбэр/ч, патологоанатомом — 0,34 мбэр/ч, операционной медицинской сестрой — 0,15 мбэр/ч. Максимальная доза радиации приходится на руки хирурга. Но до тех пор, пока он не будет работать около 2190 ч, она не превысит максимальный предел.

- Внутренние грудные узлы. Удаление радиоактивных внутренних грудных узлов не рекомендуется, так как это может не изменить лечение, и в основном в том случае, если они планируются к иссечению во время лучевой терапии. По мнению Клаубер-ДеМор, удаление внутренних грудных узлов играет минимальную роль по следующим причинам.

Во-первых, биопсия СЛУ повлияет на системную терапию лишь у небольшой части пациенток с опухолями размером <1 см с непораженными подмышечными СЛУ и пораженными внутренними грудными узлами. Во-вторых, частота местных рецидивов во внутригрудной области оказалась низкой (<1%) среди пациенток, перенесших модифицированную радикальную мастэктомию и системную терапию.

В-третьих, иссечение внутригрудных не снижало частоту локорегиональных рецидивов у пациенток с ранней стадией РМЖ. Более того, удаление внутренних грудных СЛУ связано с более высокой заболеваемостью и осложнениями, такими как кровотечение, пневмоторакс и т.д., из-за относительной неосведомленности о методике.

7. Подмышечная лимфаденэктомия. Завершающая ПЛ традиционно выполняется во всех случаях, когда заключение биопсии СЛУ указывает на положительный метастаз. Однако согласно рекомендациям ASCO 2014 г. они по проведению ПЛ были следующие:

а) три или более метастатических СЛУ при биопсии СЛУ;

б) один или два метастатических СЛУ при биопсии СЛУ у пациенток, не желающих получать облучение всей молочной железы;

в) наличие крупных внеузловых образований независимо от их количества.

Завершающая операция ПЛ не проводится у пациенток со следующими симптомами:

а) отсутствие метастазов в СЛУ, включая наличие изолированных опухолевых клеток в СЛУ;

б) микрометастазы;

в) отсутствие скрытых метастазов и отсутствие рекомендаций по изменению последующей адъювантной терапии;

г) один или два метастаза СЛУ у пациенток, получающих облучение всей молочной железы в рамках консервативной терапии (согласно исследованиям ACOSOG Z-0011 и IBCSG 23-01).

з) Новые методы. Новые индикаторы, которые были исследованы для локализации СЛУ, включают ICG, суперпарамагнитные наночастицы оксида железа (SPIO; superparamagnetic iron oxide nanoparticles) и микропузырьковые контрастные агенты. Несмотря на то что эти методы практикуются в большинстве центров, они считаются исследовательскими до тех пор, пока не будет установлена их надежность в выявлении СЛУ с низким уровнем FNR.

и) Индоциановый зеленый. ICG — это водорастворимый индикатор зеленого цвета, работающий в ближней инфракрасной области, не требующий облучения и обладающий высокой проникающей способностью в ткани. Это позволяет использовать оптимальные методы визуализации с применением флуюоресценции в ближней инфракрасной области для чрескожной идентификации СЛУ. Однако до сих пор не существует руководства по стандартизированной процедуре.

Тем не менее она обычно включает инъекцию 1-2 мл (1-2,5 мг/мл) ICG в молочную железу в субареолярном или внутрикожном пространстве, затем массаж молочной железы в течение 5 мин перед выключением операционного освещения и получение изображений лимфатических сосудов, впадающих в подмышечную впадину, в режиме реального времени с помощью лазерного устройства визуализации. Факторы, влияющие на IR при использовании этого метода, — пожилой возраст и ожирение.

В целом ICG — безопасный диагностический агент. Благодаря своей структуре, в которой есть как гидрофильные, так и липофильные компоненты, он прочно связывается с белками плазмы, что делает его очень подходящим препаратом для оценки состояния лимфатической системы [65]. Кроме того, он имеет более короткий период полураспада с быстрым клиренсом, что позволяет проводить несколько интраоперационных оценок. Метаанализ 12 нерандомизированных сравнительных исследований показал, что введение ICG дает одинаковые или лучшие результаты по сравнению с радиоактивным коллоидом при выявлении СЛУ.

к) Суперпарамагнитный оксид железа. Магнитный трассирующий агент SPIO вводится в молочную железу в субареолярном или внутрикожном месте утром или непосредственно перед операцией. Для визуализации СЛУ используется ручной магнитометр. Несколько исследований и метаанализов показали, что SPIO не уступает стандартной методике.

Zada и соавт. провели метаанализ семи исследований, в которых у каждой пациентки применялись как SPIO, так и стандартные трассеры. Они сообщили о сходных результатах обеих методик в отношении IR (97,1% против 96,8%), общего количества извлеченных ЛУ (1,9 против 1,8 ЛУ на пациентку) и FNR (8,4% против 10,9%) и показали среднюю частоту расхождений между двумя методиками 3,9%. Среди различных магнитных наночастиц наиболее часто используются Sienna+, Magtrace и Resovist с концентрацией железа 28,0, 28,0 и 27,9 мг/мл соответственно.

Каждый ЛУ имеет максимальную способность вмещать магнитные частицы, которая варьирует в зависимости от размера ЛУ. Введение избыточного количества железа, скорее всего, вызовет артефакты на МРТ молочной железы в месте инъекции и может создать проблемы у пациенток, которым требуется послеоперационная МРТ, например у носительниц гена РМЖ или пациенток с опухолями, невидимыми на маммографии. Поэтому важна дальнейшая оптимизация этой методики для уменьшения объема вводимых во время процедуры наночастиц.

л) Микропузырьковое контрастное вещество. Микропузырьковый контрастный препарат на основе дисперсии использует газ гексафторид серы, вводимый внутрикожно вокруг ареолы. Ультразвук с контрастным усилением применяется для визуализации и отслеживания лимфатических путей молочной железы с целью обнаружения и биопсии СЛУ.

В метаанализе пяти исследований было установлено, что этот метод позволяет выявить СЛУ у 9,3-55,2% пациенток с чувствительностью 61 -89% и FNR 6,6-39%. Для подтверждения данного метода необходимы сравнительные исследования со стандартной методикой.

м) Важные замечания (рис. 10):

1. Биопсия СЛУ — стандарт лечения пациенток с РМЖ без поражения ЛУ в подмышечной впадине.

2. ПЛ считается устаревшей процедурой стадирования у этих пациенток.

3. Двойная методика (краситель + РИ) — «золотой стандарт». Все другие методы нужно сравнивать с двойной методикой биопсии СЛУ.

4. Благодаря усовершенствованиям в виде ICG, SPIO и микропузырькового контрастирования нам удается сделать эту процедуру менее инвазивной и более точной, с минимальным значением FNR.

5. В различных исследованиях наметилась тенденция к отказу от ПЛ даже при положительном результате биопсии СЛУ при благоприятных сценариях. Однако эти исследования (AC0S0G Z-0011 и IBCSG 23-01) должны быть проведены в развивающихся странах, прежде чем их экстраполировать.

- Читать далее "Осложнения биопсии сигнального лимфатического узла при раке молочной железы - по руководству Великобритании"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.9.2026