Недостатки классификации рака легкого. Рекомендации

Недостатки классификации рака легкого. Рекомендации

Распространенность опухоли даже в пределах одной стадии или символов Т и N составляют, к сожалению, гетерогенную группу больных раком легкого, что нашло отражение в многочисленных публикациях отечественной и зарубежной литературы.

При I стадии (T1-2N0M0) НМРЛ 5-летняя выживаемость больных после хирургического лечения в целом составляет 54,5-77,9 % (М. van Rens и соавт., 2000; W.S. Walker и соавт., 2003; Y. Choi и соавт., 2004).

Прогностическая значимость размера первичной опухоли (уровня поражения бронхов при центральной клинико-анатомической форме) сегодня неоспорима. Однако, несмотря на многократные пересмотры классификаций, в определении символов Т и N есть недостатки. Так, в приведенных классификациях Т1 означает поражение сегментарных, одного долевого, двух долевых бронхов, справа и промежуточного, без перехода на главный при центральном раке или опухоль размером до 3 см при периферическом.

Проведенный нами анализ групп больных НМРЛ IA-IB стадий выявил существенную разницу в прогнозе хирургического лечения при размерах опухоли до 2, 5, 7 см, и более 7 см, ставя под сомнение общепринятый критерий размера первичного периферического очага — 3 см (P. Goldstraw, 1996; A. Lopez-Encuenta, 2002). 5-летняя выживаемость при раке легкого IA стадии, по данным литературы, составляет от 66 до 81 % (J. Jassem и соавт., 2000; М. Garcia-Yuste 2001; Т. Naruke 2001; Т Goya и соавт., 2005). Лучшие показатели выживаемости получены у больных плоскоклеточным раком легкого T1N0M0 (IA стадия) при размере опухоли менее 2 см (R.S. Red, 1990; J. Padilla, 1997).

Существенный разброс показателей выживаемости может быть обусловлен разнородностью групп больных, что требовало усовершенствования классификации, т. е. дополнительного подразделения символа Т1 (С.А. Boyd, 2001; P. Goedstraw и соавт., 2007; PA. Groome и соавт., 2007).

Мы согласны с мнением многих исследователей о необходимости пересмотра критерия для характеристики размера опухоли и уровня поражения бронха — символ Т2 (Е. Carbone 2003; Y. Watanabe 2003; А.К. Cangir 2005; P. Gokdstraw и соавт., 2007; Р.А. Groome и соавт., 2007). Общая 5-летняя выживаемость после хирургического лечения больных НМРЛ при T2N0M0 (IB стадия) составляет от 44 до 60% (J. Jassem и соавт., 2000; М. Garcia-Yuste 2000; Т. Naruke 2001; Т. Goya и соавт., 2005). У пациентов с опухолью легкого больше 5 см был худший прогноз, чем при размере первичного очага от 3 до 5 см, — 46 и 61 % соответственно (Y. Watanabe, 2003).

Полученные данные доказывали целесообразность деления стадии T2N0M0 на две подгруппы: узел более 5 см в диаметре следует трактовать как Т2bN0М0 и классифицировать как II стадию (Y. Watanabe 1991; P. Gokdstraw и соавт., 2007). Е.

Таким образом, при отсутствии метастазов во внутригрудных ЛУ размер первичной опухоли — существенный фактор прогноза, что подтверждает необходимость разделения I стадии не только на IA и IB, а также на подгруппы.

Даже при одинаковом распространении первичной опухоли на грудную стенку (ТЗ) прогноз после хирургического лечения в значительной мере зависит от состояния внутригрудных ЛУ.

Развитие учения о лимфатической системе легкого параллельно хирургии легочной патологии привело к разным систематизациям внутригрудных ЛУ. Одни ученые основывались на топографическом взаимоотношении ЛУ и бронхиального дерева в удаленном легком, другие ориентировались на отношение узлов к анатомическим структурам при медиастиноскопии, а третьи учитывали границы медиастинальной плевры (American Thoracic Society, 1983; C.F. Mountain и соавт., 1997; The Japan Lung Cancer Society, 2000). Как известно, один из основных факторов прогноза лечения больных раком легкого — состояние регионарных ЛУ. На сегодняшний день неясна граница между корневыми, бифуркационными и подаортальными ЛУ, так как все они расположены вокруг корня легкого, но относятся к разным категориям символа N.

Даже при отсутствии метастазов в средостенных ЛУ (N2) прогноз хирургического лечения при поражении внутрилегочных и корневых ЛУ (N1) может быть разным. Так, при метастазах только в бронхопульмональных узлах 5-летняя выживаемость составляет 44-64%, авбронхопульмональных и корневых — 30-39% (Т. Yano, 1994; Е. van Velzen, 1997; М. Riquet, 1999; Т. Naruke, 2004).

Появление метастазов в средостенных ЛУ существенно снижает данный показатель до 8-26%. Существующий разброс показателей выживаемости больных при ША стадии (N2) обусловлен некорректностью классификаций по системе TNM.

5-летняя выживаемость больных, казалось бы, при III A (N2) стадии разнится — от 13,0 до 30,0%, хотя хирурги действительно обнаружили метастазы в средостенных ЛУ. Но такой разнобой обусловлен характером метастазирования. Даже в последней Международной классификации по системе TNM (2009) символ N2 определяет лишь факт метастатического поражения средостенных ЛУ. Он не предусматривает:
• метастазы в одном узле, в узлах одной, нескольких или всех зон средостения;
• поражение узлов верхнего и/или нижнего средостения, особенно при разной локализации первичной опухоли в долях;
• характер поражения узлов — микрометастаз, тотальное их замещение с инвазией клетчатки средостения и прорастанием смежных органов и структур.

Аналогичную закономерность наблюдали другие исследователи (К. Suzuki и соавт., 2001; J. Gabrychovski и соавт., 2003).

Классификация по системе TNM, естественно, нуждается в серьезной коррекции во избежание ложных научных выводов, а главное — переоценки или недооценки эффективности новых методов лечения, особенно при клинической апробации новых современных противоопухолевых препаратов. Считаем возможным предложить к использованию в научных исследованиях одну из следующих небесспорных систематизации символа N2.

Уровень поражения:
N2 sup. — верхние средостенные;
N2 inf. — нижние средостенные;
N2 sup. + inf. — верхние и нижние средостенные.

Зоны поражения:
N2 single — одна зона;
N2 multi — несколько зон.

Характер поражения:
N2 micro — микрометастаз;
N2 total — без прорастания капсулы;
N2 infilt. — инфильтрация окружающей клетчатки.

Перечисленные недостатки Международной классификации но системе TNM, безусловно, касаются и нейроэндокринных форм рака легкого.

- Вернуться в оглавление раздела "онкология"

Оглавление темы "Нейроэндокринные опухоли легких":