TNM классификация рака легкого. Стадия
Распространенность опухолевого процесса — один из основных факторов, определяющих выбор метода лечения, объем оперативного вмешательства и прогноз. Стадия заболевания зависит от размера и распространенности первичной опухоли, ее отношения к окружающим органам и структурам, а также от метастазирования — локализации и количества метастазов. Разные сочетания факторов, характеризующих распространенность опухолевого процесса, позволяют разграничить стадии заболевания. Классификация по стадиям дает возможность оценить эффективность организационных мероприятий по выявлению этого заболевания и обеспечить обмен информацией о результатах лечения больных разными методами.
Прогресс в развитии методов диагностики, накопление клинического материала, новые,возможности терапии ведут к ревизии устоявшихся представлений. Так, Международную классификацию рака легкого по системе TNM, базирующуюся преимущественно на отдаленных результатах лечения, пересматривали 7 раз — в 1974, 1978, 1986, 1997, 2002 и 2009 гг.
К принципиальным отличиям классификаций 1997 и 2002 гг., широко рекомендуемых Международным противораковым союзом, можно отнести: выделение преинвазивного рака (Tis), а также микроинвазивного рака и отнесение его к категории Т1 независимо от локализации; специфического плеврита — к Т4; метастазов в надключичных ЛУ — к N3. Подобная рубрикация больше соответствует представлениям о значении характера и степени распространенности опухоли. Предлагаемые градации по стадиям в системе TNM достаточно четко очерчены, предполагают выделение групп больных, которым показано хирургическое или консервативное противоопухолевое лечение (применительно к формам НМРЛ). Это дает основание в настоящее время отдать предпочтение именно данным классификациям и способствует международной интеграции научных исследований.
Правило системы TNM — применение двух классификаций.
• Клиническая классификация TNM (или cTNM), основанная на результатах клинического, рентгенологического, эндоскопического исследования и др. Символы Т, N и М определяют до начала лечения, а также с учетом дополнительных данных, полученных при использовании хирургических методов диагностики. • Постхирургическая, патолого-анатомическая классификации (или pTNM) основаны на сведениях, установленных до начала лечения и дополненных или измененных благодаря данным, полученным во время оперативного вмешательства и изучения операционного препарата.
Постхирургическая натогистологическая классификация (pTNM)
Требования к определению категорий рТ, pN, рМ аналогичны таковым при определении категорий Т, N, М.
В большинстве случаев дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, должна быть отмечена следующим образом.
G — гистопатологическая дифференцировка.
GX — степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 — высокая степень дифференцировки.
G2 — средняя степень дифференцировки.
G3 — низкая степень дифференцировки.
G4 — недифференцированная опухоль.
R-классификация.
RX — недостаточно данных для определения резидуальной опухоли.
R0 — резидуальная опухоль отсутствует.
R1 — микроскопически определяемая резидуальная опухоль.
R2 — макроскопически выявляемая резидуальная опухоль.
Признавая важность и удобство Международных классификаций, следует отметить некоторые недостатки. Так, например, символ N2 недостаточно конкретен, поскольку определяет состояние всех средостенных ЛУ — верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, паратрахеальных, переднего средостения и т. д. Между тем важно знать, какие и сколько перечисленных ЛУ содержат метастазы. От этого, как известно, зависит прогноз лечения. В данной классификации не предусмотрены часто возникающие на практике ситуации, когда доля или легкое содержат два периферических узла и более (многоузловая форма бронхиолоальвеолярного рака, лимфомы), не классифицирован выпот в перикарде, вовлечение диафрагмального и возвратного нерва и т. д. В связи с этим в 1987 г. Международным обществом по изучению рака (UICC) и в 1988 г. Американским объединенным комитетом по раку (AJCC) предложены следующие дополнения к классификации 1997 г. (C.F. Mountain и соавт., 1998).
I. Множественные узлы в одном легком.
Т2 — если в одной доле при Т1 есть второй узел.
Т3 — если в одной доле при Т2 есть второй узел.
Т4 — множественные (более 2) узлы в одной доле;
если при Т3 есть узел в той же доле. Ml — узел в другой доле.
II. Вовлечение крупных сосудов.
Т3 — поражение легочных артерий и вен внеперикардиально.
Т4 — поражение аорты, основной ветви легочной артерии, внутриперикардиальных отрезков легочных артерий и вен, верхней полой вены с синдромом компрессии пищевода, трахеи.
III. Вовлечение диафрагмального и возвратного нерва.
Т3 — прорастание первичной опухоли или метастазов в диафрагмальный нерв.
Т4 — прорастание первичной опухоли или метастазов в возвратный нерв.
IV. Перикардиальный выпот.
Т4 — опухолевые клетки в перикардиальной жидкости. Отсутствие опухолевых клеток в жидкости, полученной при двух и более пункциях, и ее негеморрагический характер не учитывают при определении символа.
V. Опухолевые узелки на париетальной плевре или вне ее.
Т4 — опухолевые узелки на париетальной плевре.
Ml — опухолевые узелки на грудной стенке или диафрагме, но вне париетальной плевры.
В 2002 г. Международный противораковый союз предложил новую Международную классификацию рака легкого по системе TNM шестого пересмотра, которая была опубликована под редакцией W. Travis и соавт. (2002). Критерии обозначения TNM и группировка по стадиям идентичны классификации Американского объединенного комитета по раку (AJCC, 2002) и одобрены всеми национальными комитетами TNM. Только в этом случае онкологи могут пользоваться «общим языком» при сравнении своего клинического материала и оценке результатов лечения. Характеристика символов Т, N и М не претерпела значительных изменений: Т4 — отдельный (второй) опухолевый узел в той же доле; Ml — одиночные опухолевые узлы в разных долях (ипсилатерально и контралатерально); pNO — гистологическое исследование корневого и медиастиналыю-го лимфаденэктомического операционного препарата должно включать изучение 6 ЛУ и более. Не претерпела изменений группировка по стадиям.
Краткое заключение в классификации 2002 г. облегчает восприятие ее основных принципов. ТХ — положительная мокрота.
Tl — менее 3 см.
Т2 — более 3 см, главный бронх более 2 см от карины, прорастание висцеральной плевры, частичный ателектаз.
ТЗ — грудная стенка, диафрагма, перикард, медиастинальная плевра, главный бронх менее 2 см от карины, полный ателектаз.
Т4 — средостение, сердце, магистральные сосуды, карина, трахея, пищевод, позвонки; дополнительный узел (узлы) в той же доле, злокачественный выпот.
N1 — ипсилатеральные бронхопульмональные, корневые.
N2 — ипсилатеральные средостенные.
N3 — контралатеральные средостенные, прескаленные или надключичные.
Ml — включает отдельный опухолевый узел в другой доле.
Патологоанатомичсская классификация (pTNM)
Во всех случаях используют следующие общие принципы:
рТ — первичная опухоль.
рТХ — первичная опухоль не может быть оценена гистологически.
рТО — при гистологическом исследовании признаков первичной опухоли не обнаружено.
pTis — преинвазивная карцинома (рак in situ).
рТ1, рТ2, рТЗ, рТ4 — гистологически подтвержденное нарастание размеров или степени местного распространения первичной опухоли.
pN — регионарные ЛУ.
pNX — регионарные ЛУ не могут быть оценены.
pNO — метастазы в регионарных ЛУ гистологически не верифицированы.
pNl, pN2, pN3 — гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных Л У.
Примечание:
• прямое распространение первичной опухоли в ЛУ классифицируют как метастатическое поражение;
• опухолевый узел в соединительной ткани области лимфооттока без гистологического подтверждения остатков лимфоидной ткани узла классифицируют как регионарный метастаз в ЛУ pN, если имеет форму и контур ЛУ;
• опухолевый узел с неправильным контуром классифицируют как рТ-категорию, т. с. дальнейшее распространение первичной опухоли;
• при определении размеров категории pN измеряют метастатический, а не ЛУ;
• при выявлении только микрометастазов (менее 0,2 мм) дополнительно обозначают «mi» — pN (mi) или pN2 (mi).
Сторожевой лимфатический узел
Сторожевой лимфатический узел (СЛУ) — первый на пути лимфооттока от первичной опухоли. Если в нем обнаружены опухолевые клетки, то и другие ЛУ с большой долей вероятности содержат метастазы. Если в СЛУ нет опухолевых клеток, остальные ЛУ также не содержат метастазов. Иногда встречаются несколько СЛУ.
При оценке состояния СЛУ используют следующие критерии:
• pNX (sn) — оценить СЛУ не представляется возможным;
• pNO (sn) — СЛУ не поражен метастазом;
• pNl (sn) — в СЛУ есть метастазы.
Подразделение pTNM
Подразделение основных категорий применимо при необходимости большей детализации (например, pTla, pTlb или pN2a, pN2b).
- Читать далее "Недостатки классификации рака легкого. Рекомендации"
Оглавление темы "Нейроэндокринные опухоли легких":- Загрязнение воздуха в городах и развитие рака легкого. Экология
- Профилактика нейроэндокринного рака легкого. Принципы
- Генетика карциноидных опухолей легких. Особенности
- Синдром множественной нейроэндокринной неоплазии. Генетика
- Генетика мелкоклеточного рака легкого (МРЛ). Особенности
- Генетика крупноклеточного рака легкого. Особенности
- Морфология карциноидных опухолей легких. Гистологические варианты
- Морфология крупноклеточного рака легких. Гистологические варианты
- TNM классификация рака легкого. Стадия
- Недостатки классификации рака легкого. Рекомендации