На протяжении последних двух десятилетий потрачено немало усилий для того, чтобы спасти как можно больше больных с распространенными стадиями рака шейки матки. С этой целью определяли наличие метастазов в парааортальных лимфоузлах и проводили дополнительную дистанционную ЛТ области их локализации. Общее поле облучения тазовых и парааортальных лимфоузлов распространяется вверх до купола диафрагмы, а вниз — до за-пирательной ямки.
Ширина парааортальной части поля обычно составляет 8—10 см, а доза, подводимая за 4-6 нед., колеблется от 40 до 50 Гр.

Дозу усиления, или буст, равную 10 Гр, часто подводят только на малый таз. На первых этапах метастазы в парааортальных лимфоузлах определяли с помощью лимфографии, но этот метод не нашел общего признания по причине различной интерпретации данных не только между разными лечебными заведениями, но и отдельными радиологами. Хирургический метод позволяет получить более точные данные о поражении парааортальных лимфоузлов метастазами.

В нескольких публикациях рассмотрены показатели выживаемости и осложнений у больных раком шейки матки, которые получили дистанционную лучевую терапию (ЛТ) тазовых и парааортальных лимфоузлов в связи с их метастатическим поражением. Piver и Barlow из Roswell Park Memorial Institute сообщили о 20 таких ранее не леченных больных раком шейки матки, у которых метастатическое поражение лимфоузлов установили методом хирургического стадирования.

В течение 8 нед. 90 % больных получили по 60 Гр на парааортальные и тазовые лимфоузлы расщепленным курсом. В более поздней публикации авторы показали, что 30 % пациенток умерли от осложнений этой терапии, а 45 % — от рецидивов рака шейки матки. Только 25 % больных прожили 16, 18, 24 и 36 мес. без рецидивов, и только 4 пациентки выжили.

Критические замечания могут быть сведены к тому, что доза слишком высокая, а меньшая не будет эффективной. Вполне очевидно, что безопасная и в то же время эффективная доза облучения тазовых и парааортальных лимфоузлов еще не установлена.

Wharton и соавт. из M.D. Anderson Hospital сообщили о 120 больных, каждой из которых произвели предлучевую диагностическую лапаротомию и удалили пораженные лимфоузлы. У 32 пациенток наблюдались серьезные осложнения со стороны кишечника, и 20 (16,6 %) пациенток умерли в результате осложнений, связанных с хирургическим или комбинированным (операция + ЛТ) лечением. Из этих 20 больных 4 умерли сразу же после операции.

Из 64 пациенток с метастатическими лимфоузлами, которые получили лучевую терапию (ЛТ), 17 % прожили 13—38 мес. после лечения. Никто из больных не перешагнул рубеж 5-летней выживаемости. Позднее эти авторы сообщили, что после завершения полного курса ЛТ была возможность определения причин неудачного лечения у 36 больных: у 25 первым признаком неудачной терапии послужили отдаленные метастазы, у 11 — рецидивные опухоли, появившиеся в пределах полей облучения; у 2 больных рецидивные опухоли располагались у стенки таза.

Целесообразность хирургического стадирования, при котором удаляют парааортальные лимфоузлы при раке шейки матки, остается невыясненной. С точки зрения осложнений и выживаемости приведенные выше результаты ставят под сомнение пользу этого подхода. Число осложнений со стороны кишечника или связанных с формированием спаек удалось снизить за счет выполнения лимфаденэктомии ретроперитонеальным доступом.

Совсем недавно у все большего количества больных распространенным раком шейки матки начали исследовать парааортальные лимфоузлы и при наличии метастазов дополнять лечение их облучением. В настоящее время определяют эффективность лапароскопического метода в диагностике метастазов в лимфоузлах. Изучена эффективность менее инвазивных способов: КТ, МРТ и лимфографии. Чувствительность этих методов меньше, и количество ложноотрицательных результатов у больных с IIIВ стадией достигает 24 %. Поэтому большинство онкогинекологов при обнаружении метастатического лимфоузла на КТ выполняют его пункцию с последующим цитологическим исследованием.

При отрицательном результате можно его удалить хирургическим способом. Альтернативой может быть профилактическое облучение парааортальных областей; однако выживаемость при этом не улучшается или увеличивается незначительно. Все работы показывают, что при облучении парааортальных зон количество тяжелых осложнений удваивается (5—10 %). Практический опыт свидетельствует о том, что суммарная доза 45 Гр, если ее подводить ежедневными фракциями 1,5—1,8 Гр, безопасная для органов, находящихся в парааортальных областях, а осложнения не превышают 5 %. Экстраперитонеальный хирургический доступ сопровождается меньшим уровнем постлучевых осложнений, по-видимому, за счет снижения образования спаек.

Вопросы хирургического стадирования и облучения парааортальных лимфоузлов при лечении рака шейки матки связаны самым тесным образом.

Несмотря на существование различных мнений в пользу хирургического стадирования или отказа от него, не вызывает сомнения тот факт, что некоторые больные с морфологически доказанными метастазами в парааортальных лимфоузлах могут быть излечены благодаря ЛТ с использованием широких полей. Примерно 20 % больных раком шейки матки с метастазами в парааортальных лимфоузлах, которые получили полный курс ЛТ, в т. ч. с захватом этих лимфоузлов, достигли уровня 5-летней выживаемости.

В работе Rubin этот показатель у больных со стадией Ib с документированным поражением парааортальных лимфоузлов составил 50 %. Истинную ценность облучения метастатических парааортальных лимфоузлов трудно оценить, т. к. их поражение наблюдается в далеко зашедших стадиях рака шейки матки, при которых любая местная терапия не имеет существенного влияния на долговременную выживаемость.

- Читать далее "Сочетание химиотерапии и лучевой терапии при раке шейки матки. Эффективность"

1. Лучевая терапия широкими полями при раке шейки матки. Эффективность
2. Сочетание химиотерапии и лучевой терапии при раке шейки матки. Эффективность
3. Неоадъювантная химиотерапия рака шейки матки. Эффективность
4. Лечение рака культи шейки матки. Рекомендации
5. Неадекватные операции при раке шейки матки. Актуальность проблемы
6. Неадекватная лучевая терапия при раке шейки матки. Актуальность проблемы
7. Выживаемость при раке шейки матки. Прогноз
8. Наблюдение после лечения рака шейки матки. На что обратить внимание?
9. Симптомы рецидива рака шейки матки. На что обратить внимание?
10. Метастазы при рецидиве и персистирующем раке шейки матки. Прогноз